Что это за препараты антикоагулянты список лучших, прямые и непрямые

Основные показания к применению пероральных антикоагулянтов: как выбрать оптимальный препарат

Полный текст:

  • Статья
  • Об авторе
  • Cited By

Аннотация

Ключевые слова

Для цитирования:

Явелов И.С. Основные показания к применению пероральных антикоагулянтов: как выбрать оптимальный препарат. Качественная клиническая практика. 2017;(3):53-60.

For citation:

Yavelov I.S. Main indications for peroral anticoagulants: how to choose an optimal drug. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2017;(3):53-60. (In Russ.)

Введение

До недавнего времени при необходимости длительного использования антикоагулянтов врачам был доступен только один класс пероральных препаратов — антагонисты витамина К. Соответственно, накопился обширный систематизированный опыт их применения в самых разнообразных клинических ситуациях. Появление пероральных антикоагулянтов прямого действия наряду с возможностью индивидуализации лечения поставило практикующих врачей перед достаточно сложной проблемой выбора. В таких условиях важно хорошо представлять особенности доказательной базы (границу известного и неизученного) для каждого из пероральных антикоагулянтов, чтобы этот выбор был в максимальной степени обоснован.
В данном сообщении будут рассмотрены представления об особенностях практического использования пероральных антикоагулянтов, сложившиеся при анализе результатов проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Из-за сложностей интерпретации данных о применении пероральных антикоагулянтов в повседневной врачебной практике, результаты такого рода изучения обсуждаться не будут.
Сопоставление основных фармакологических свойств антагонистов витамина К (на примере варфарина) и пероральных антикоагулянтов прямого действия представлено в табл. 1. Несомненным преимуществом последних является простота применения на практике (приём заранее выбранных фиксированных доз без коагулологического контроля). Кроме того, по сравнению с антагонистами витамина К у пероральных антикоагулянтов нет взаимодействия с составом пищи и намного меньше лекарственных взаимодействий. Все это зачастую становится причиной излишне широкого применения препаратов этой группы, которые начинают назначаться большинству больных, нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов, без учёта существующих ограничений и изученности в тех или клинических ситуациях.

Полный эффект пероральных антикоагулянтов прямого действия проявляется примерно через 2 ч после их приёма внутрь, что открывает возможность их использования в раннем лечении тромбоэмболических осложнений и упрощает переход на препараты этой группы после окончания парентерального введения антикоагулянтов. Период полувыведения у пероральных антикоагулянтов прямого действия составляет около 12 ч (что сопоставимо с низкомолекулярными гепаринами). Это, с одной стороны, упрощает подходы к их периоперационному применению и обеспечивает более быстрое прекращение эффекта при возникновении кровотечений, с другой — предъявляет повышенные требования к приверженности к лечению. Для устранения эффекта пероральных антикоагулянтов используется заместительная терапия; антидоты к препаратам этой группы (витамин К1 для антагонистов витамина К, идаруцизумаб для дабигатрана этексилата) в РФ на сегодняшний день отсутствуют.
Основные свойства пероральных антикоагулянтов прямого действия, зарегистрированных в РФ, представлены в табл. 2. Почечный путь выведения определяет одно из противопоказаний к приёму препаратов этой группы. Следует учитывать, что всех клинических исследованиях пероральных антикоагулянтов прямого действия оценка функции почек для определения противопоказаний и выбора доз препаратов этой группы оценивалась с помощью расчёта клиренса креатинина. Соответственно, именно расчётный клиренс креатинина необходимо учитывать, когда принимается решение о возможности использования и дозах пероральных антикоагулянтов прямого действия.

Кроме того, для апиксабана и ривароксабана существует несоответствие между инструкцией и изученностью в рамках клинических исследований по величине клиренса креатинина, ниже которого эти лекарственные средства использовать не следует — на практике их эффективность и безопасность не оценивалась у больных с клиренсом креатинина ниже 25 (апиксабан) или 30 (ривароксабан) мл/мин, в то время как инструкция допускает их назначение вплоть до клиренса креатинина 15 мл/мин. Последняя цифра была получена при фармакологическом моделировании. В такой ситуации представляется разумным не назначать апиксабан и ривароксабан за пределами накопленной клинической доказательной базы. С другой стороны, инструкция позволяет не отменять эти лекарственные средства в случаях, когда у больных с исходно низким клиренсом креатинина он временно станет чуть ниже 25—30 мл/мин.
Основные показания к пероральным антикоагулянтам и уместность их применения с учётом накопленной доказательной базы представлены в табл. 3.
Очевидно, что область применения антагонистов витамина К намного шире, чем у пероральных антикоагулянтов прямого действия, для которых во многих ситуациях доказательная база либо крайне скудна, либо отсутствует.

Официально показания к пероральным антикоагулянтам прямого действия: раннее лечение стабильных больных и длительная вторичная профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии лёгочных артерий, профилактика инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий, а также вторичная профилактика сосудистых осложнений после перенесённого инфаркта миокарда (только низкие дозы ривароксабана). Дозы пероральных антикоагулянтов прямого действия, изученных и одобренные для широкого использования по каждому из этих показаний, представлены в табл. 4.

Раннее лечение стабильных больных и длительная вторичная профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии лёгочных артерий.
Подходы к использованию пероральных антикоагулянтов при раннем лечении стабильных больных и длительной вторичной профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии лёгочных артерий представлены на рис. 1. В рамках специально спланированных рандомизированных контролируемых исследований пероральные антикоагулянты прямого действия сопоставлялись со стандартным на то время подходом к лечению венозных тромбоэмболических осложнений — первоначальным парентеральным введением лечебных доз антикоагулянтов с переходом на антагонист витамина К. По совокупный данным пероральные антикоагулянты прямого действия сопоставимы с указанным подходом по эффективности и имеют преимущество по безопасности (табл. 5) [7—11].

При использовании пероральных антикоагулянтов прямого действия важно строго следовать режимам дозирования, изученным в рамках рандомизированных контролируемых клинических исследований (табл. 4). Так, при лечении венозных тромбоэмболических осложнений не предполагается снижения дозы препаратов этой группы у больных со сниженным клиренсом креатинина. Применение дабигатрана этексилата возможно, как минимум через 5 сут парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов. У стабильных больных апиксабан и ривароксабан могут использоваться с первого дня лечения и в первые 7 (для апиксабана) или 21 (для ривароксабана) суток должны применяться более высокие дозы препаратов. Если больному уже было начало парентеральное введение антикоагулянтов, в ближайшие 48 ч можно перейти на апиксабан или ривароксабан.
Данные об изученности пероральных антикоагулянтов прямого действия при тромбозе глубоких вен и/или тромбоэмболии лёгочных артерий представлены в табл. 6. Так, в «регистрационных» клинических испытаниях пероральные антикоагулянты прямого действия не изучались у больных, которым проводилась тромболитическая терапия, эмболэктомия, имплантировался кава-фильтр, а также при известном наличии тяжёлых тромбофилий. Применение пероральных антикоагулянтов прямого действия во многих малоизученных клинических ситуациях активно изучается, но для расширения показаний и определённых клинических рекомендаций фактов пока недостаточно.

У больных со злокачественными новообразованиями и беременных методом выбора в лечении венозных тромбоэмболических осложнений остаётся длительное подкожное введение достаточно высоких доз низкомолекулярного гепарина. Этот подход также применим при невозможности использовать любые пероральные антикоагулянты.

Профилактика инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий

Применение пероральных антикоагулянтов прямого действия можно рассматривать только у больных без механических протезов клапанов сердца и умеренного/тяжёлого митрального стеноза [1, 5].
Суждения о возможности использования пероральных антикоагулянтов прямого действия при другой патологии клапанов сердца, биологических протезах клапанов сердца, после клапан-сохраняющих операций на митральном клапане противоречивы. В частности, эксперты Европейского кардиологического общества не исключают такой возможности (за исключением первых 3—6 мес после имплантации биологических протезах клапанов сердца или клапан-сохраняющей операции на митральном клапане, когдаследует использовать антагонисты витамина К) [1].
Тем не менее, накопленный опыт применения пероральных антикоагулянтов прямого действия здесь очень невелик, что, как представляется, не даёт оснований для широкого применения препаратов этой группы у данной категории больных.
При неклапанной фибрилляции предсердий каждый из пероральных антикоагулянтов прямого действия сопоставлялся с варфарином в рамках специально спланированного рандомизированного контролируемого исследования [13—15]. В целом пероральные антикоагулянты прямого действия не уступали по эффективности варфарину и имели отдельные клинические преимуществ (как минимум более низкий риск возникновения внутричерепных кровотечений, включая геморрагический инсульт).
Вместе с тем, прямого сравнения препаратов из группы пероральных антикоагулянтов прямого действия не проводилось. Соответственно, с определённостью судить об их сравнительной эффективности и безопасности нельзя, и всё, что на сегодня известно — какие эффектов можно ожидать, если у той или иной категории больных вместо варфарина будет использован один из пероральных антикоагулянтов прямого действия (табл. 7). За неимением более определённых данных, для выбора перорального антикоагулянта в тех или иных клинических ситуациях обычно используют эти косвенные сведения.

Читайте также:  Как выявить рак на ранней стадии — Новости о красоте и здоровье Череповца

Ишемическая болезнь сердца

Низкая доза ривароксабана (2,5 мг 2 раза/сут) рекомендована для вторичной профилактики сосудистых осложнений как минимум в течение 1 года после перенесённого инфаркта миокарда у больных без инсульта в анамнезе, не имеющих высокого риска кровотечений и показаний к продлённому использованию более высоких доз антикоагулянтов [6, 16]. При этом ривароксабан добавляется к сочетанию ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела в первую неделю лечения инфаркта миокарда у стабильных больных после отмены парентерального введения антикоагулянтов. В дальнейшем его применение может быть продолжено после отмены одного из антиагрегантов (вплоть до 2 лет после инфаркта миокарда).
В настоящее время господствует точка зрения, что у больных со стабильными проявлениями ИБС достаточно мототерапии любым пероральным антикоагулянтом [1, 5, 17]. При этом специально спланированных исследований по сравнению эффективности антагонистов витамина К и пероральных антикоагулянтов прямого действия по предотвращению тромботических осложнений коронарного атеросклероза нет, а представления об их сопоставимой эффективности основываются в основном на анализе частоты коронарных осложнений (о основном инфаркта миокарда) у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий.
У больных с неклапанной фибрилляцией предсердий современные версии клинических рекомендаций не делают различий между антагонистами витамина К и пероральными антикоагулянтами прямого действия при остром коронарном синдроме и/ или недавно перенёсших коронарное стентирование [1, 5, 6, 17]. Вместе с тем, данные сравнения антагонистов витамина К и пероральных антикоагулянтов прямого действия в дозах, рекомендованных для профилактики инсульта при неклапанной ФП, в составе многокомпонентной антитромботической терапии ограничены. Так, известны результаты применения варфарина и двух доз дабигатрана этексилата в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и производным тиенопиридина в подгруппе из 812 больных в исследовании RE-LY [18]. Доза дабигатрана этексилата 110 мг 2 раза/сут выглядела здесь наиболее привлекательно — при сопоставимой с варфарином эффективности она обеспечивала меньшую частоту кровотечений. О возможностях использования более низких доз пероральных антикоагулянтов в составе комбинированной антитромботической терапии пока известно мало. Закончено только одно проспективное рандомизированное контролируемое исследование, включавшее больных, недавно перенёсших коронарное стентирование (в том числе при остром коронарном синдроме), с использованием ривароксабана в дозе 15 мг 1 раз/сут (и 10 мг 1 раз/сут у больных с клиренсом креатинина 30— 50 мг/ мин) в сочетании с блокатором P2Y12 рецептора тромбоцитов (преимущественно клопидогрелом) или дозы 2,5 мг 2 раза/сут в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и блокатором P2Y12 рецептора тромбоцитов (преимущественно клопидогрелом) [19]. Эти сочетания оказались безопаснее тройной антитромботической терапии — сочетание варфарина с ацетилсалициловой кислотой и блокатором P2Y12 рецептора тромбоцитов (преимущественно клопидогрелом) — при сопоставимой частоте тромбоэмболических осложнений. Однако из-за небольшого числа изученных больных (исследование было спланировано для сопоставления частоты серьезных кровотечений) с уверенностью судить о равной эффективности изученных подходов в профилактике тромботических осложнений коронарного атеросклероза и кардиоэмболических осложнений нельзя.
Ожидаются исследования с использованием апиксабана и дабигатрана этексилата, однако и они спланированы для сравнения безопасности, а не эффективности различных подходов к комбинированной антитромботической терапии.

Заключение

В настоящее время врачам доступно четыре пероральных антикоагулянта с разными механизмами действия. Каждый из них имеет особенности, связанные с несовпадающими фармакологическими свойствами, подходами к дозированию и изученностью в разных клинических ситуациях. Все это наряду с расширением возможностей индивидуализации лечения предъявляет повышенные требования к знаниям врача, поскольку для обоснованного выбора лекарственного средства необходимо учитывать известные результаты применения каждого из пероральных антикоагулянтов в похожих клинических ситуациях, официальные показания и противопоказания, возможные лекарственные взаимодействия, а также существующие клинические рекомендации по применению препаратов этой группы. В целом изученная область применения пероральных антикоагулянтов прямого действия не столь широка, как у антагонистов витамина К.
Из-за большей простоты применения на практике существует тенденция к применению пероральных антикоагулянтов прямого действия за пределами накопленного систематизированного опыта, однако из-за сохраняющихся неясностей до появления новых фактов к подобной практике стоит относиться с крайней осторожностью.

Список литературы

1. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M., et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015; 17: 1467-1507.

2. Salmonson T., Dogné J.-M., Janssen H., et al. Non-vitamin-K oral anticoagulants and laboratory testing: now and in the future. Views from a workshop at the European Medicines Agency (EMA). EurHYPERLINK «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5216197/» Heart J Cardiovasc HYPERLINK «https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5216197/»Pharmacother. 2017; 3: 42-47.

3. Konstantinides S., Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2014; 35: 3033-3069.

4. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016; 149: 315-352.

5. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J. 2016; 50: e1-e88.

6. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016; 37: 267-315.

7. Schulman S., Kearon C., Kakkar A.K., et al., for the RE-COVER Study Group. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2009; 361: 2342-2352.

8. Schulman S., Kakkar A.K., Goldhaber S.Z., et al., for the RE-COVER II trial investigators. Treatment of Acute Venous Thromboembolism with Dabigatran or Warfarin and Pooled Analysis. Circulation. 2014; 129: 764-772.

9. The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2010; 363: 2499-2510.

10. The EINSTEIN-PE Investigators. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2012; 366: 1287-1297.

11. Agnelli G., Buller H.R., Cohen A., et al., for the AMPLIFY Investigators. Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013; 369: 799-808.

12. Werth S., Bauersachs R., Gerlach H., Rabe E., et al. Superficial vein thrombosis treated for 45 days with rivaroxaban versus fondaparinux: rationale and design of the SURPRISE trial. J Thromb Thrombol. 2016; 42: 197-204.

Препарат, который применяют при коронавирусной инфекции, оказался опасен для больных

ТАСС, 29 апреля. Китайские ученые обнаружили, что препарат от сгущения крови гепарин, который набирает популярность в качестве лекарства против коронавирусной инфекции, не понижает, а повышает вероятность гибели пациентов от COVID-19. Предварительные результаты своей работы исследователи опубликовали в электронной научной библиотеке medRxiv.

Читайте также:  Топ-10 лучших противозачаточных препаратов на 2020 год в рейтинге Zuzako

«Наши наблюдения показывают, что непереносимость гепарина и тромбоцитная недостаточность, которую он вызывает, могут спонтанно возникать у больных коронавирусной инфекцией даже в том случае, если они никогда раньше не принимали этот препарат. Это может объяснять то, почему фактически все пациенты, которые получали это вещество во время их подключения к искусственной почке, умерли от SARS-CoV-2», – пишут ученые.

С момента начала вспышки коронавируса нового типа ученые и медики изучают, как на него действуют уже существующие противовирусные препараты и другие лекарства. За последние три месяца биологи выделили десятки препаратов и антител, которые потенциально могут подавлять размножение вируса, а также проверили несколько лекарств, в том числе гидроксихлорохин, лекарство от малярии, а также ряд препаратов, блокирующих размножение ВИЧ и других ретровирусов.

Многие из этих веществ, в том числе гидроксихлорохин, изначально демонстрировали положительные эффекты, однако последующие наблюдения показали, что они или не действовали на вирус, или же угрожали здоровью пациента больше, чем сам SARS-CoV-2.

В последние несколько недель, как пишут исследователи из Института биотехнологий Пекина (Китай) и их коллеги из Уханя, европейские и американские медики начали использовать для борьбы с коронавирусной инфекцией антикоагулянт гепарин. Это вещество, как показали первые наблюдения за критическими больными, улучшало работу легких, растворяя тромбы и подавляя воспаления.

Смертельные побочные эффекты

По словам китайских ученых, гепарин уже применяли для борьбы с COVID-19 в больницах Уханя в период с февраля до первых дней апреля этого года. Авторы статьи проанализировали данные по итогам его использования в полевом госпитале Уханя, который построили для самых тяжелых больных.

Прием этого антикоагулянта, как объясняют исследователи, иногда приводил к тромбоцитной недостаточности. Это состояние связано с тем, что иммунитет по пока неизвестным причинам начинает вырабатывать антитела, которые могут соединяться с молекулами гепарина. Антитела атакуют тромбоциты, с которыми взаимодействует гепарин, что приводит к массовой гибели клеток. В результате не только не растворяются старые тромбы, но и образуются новые, а также появляются другие опасные последствия.

В нормальной ситуации это происходит достаточно редко и далеко не сразу. Китайские специалисты обнаружили, что при заражении коронавирусом подобная реакция может начаться спонтанно сразу после первого приема гепарина. В целом от подобных осложнений пострадали более 40% пациентов, которые попали в реанимацию с тяжелой формой коронавирусной инфекции, тогда как обычно тромбоцитная недостаточность развивается лишь у 1% больных после долгого приема гепарина.

Особенно сильно эта аномалия проявлялась среди тех пациентов, которых врачи были вынуждены подключить к искусственным почкам для очистки их крови от молекул, которые усугубляют ход коронавирусной инфекции. Фактически все пациенты, которые принимали гепарин и проходили гемодиализ, не смогли справиться с болезнью и умерли от осложнений, которые были связаны с острой тромбоцитной недостаточностью.

Все это, как считают ученые, говорит о том, что гепарин нельзя применять для борьбы с коронавирусной инфекцией в любых обстоятельствах, и что его нужно заменить на другие антикоагулянты, не имеющие столь опасных побочных эффектов.

Следует добавить, что статью ученых не рецензировали независимые эксперты и редакторы научных журналов, как это обычно бывает в подобных случаях. Поэтому к выводам из нее и аналогичных статей следует относиться осторожно.

Список антикоагулянтов, механизм действия препаратов, противопоказания и побочные эффекты

Из статьи вы узнаете о прямых и непрямых антикоагулянтах: видах, механизме действия, показаниях и противопоказаниях к приему препаратов, побочных эффектах, необходимости мониторинга для предупреждения осложнений.

Описание группы, механизм действия

Антикоагулянты – это группа препаратов разжижающих кровь, влияя на систему свертываемости, меняют ее реологические свойства, облегчают движение форменных элементов и плазмы по кровотоку. Лекарственные средства не имеют альтернативы, поэтому, несмотря на риск неконтролируемых кровотечений, широко применяются в медицинской практике.

По своему действию антикоагулянты напоминают антиагреганты, но обладают более мощным эффектом, поэтому никогда не используются без строго контроля врача. Разница между препаратами двух групп заключается в точке приложения их действия.

  • уменьшают слипание тромбоцитов;
  • повышают проницаемость сосудистой стенки;
  • способствуют развитию коллатералей в обход формирующегося тромба;
  • работают, как спазмолитики за счет антагонизма к адреналину;
  • балансируют липидный обмен.

Антиагреганты – инактивируют рецепторы на поверхности тромбоцитов. В процессе образования сгустка крови активируются специальные медиаторы, которые клетки всех тканей выбрасывают в кровоток при повреждениях. Тромбоциты в ответ на это направляют к ним химические вещества, способствующие коагуляции. Антиагреганты тормозят этот процесс.

Препараты, относящиеся к противосвертывающим, назначают в качестве профилактики или лечения. Вопросы профилактики – наиболее важны для людей, имеющих генетически заложенную или приобретенную в процессе жизни склонность к тромбообразованию. Любая травма сосудов требует остановки кровотечения, чтобы избежать аномальной кровопотери. В норме проблема решается локальным тромбозом сосудов.

Но если в организме существуют (возникают) условия для развития периферического тромбоза нижних конечностей, ситуация грозит отрывом тромба от стенок сосудов во время обычной ходьбы, резких движений. Для предупреждения такого развития событий назначают антикоагулянты. Если этого не сделать, образовавшийся тромб с током крови может попасть в легочные артерии, что вызовет смерть из-за ТЭЛА или хроническую легочную гипертензию, требующую постоянной коррекции.

Второй вариант тромбоза – обструкция вен с поражением клапанов, которая порождает посттромботический синдром. Для терапии этой патологии тоже нужны противосвертывающие средства. Экстренное развитие событий требует инфузий антикоагулянтов прямого действия (Гепарин, Гирудин).

Хронические заболевания предполагают назначение антитромботических препаратов, которые блокируют образование тромбина в печени: Дикумарин, Варфарин, Пелентан, Фенилин, Синкумар.

Высокая вязкость крови может стать причиной тромбообразования в коронарах на фоне атеросклероза, вызвать ишемию миокарда, некроз кардиоцитов, инфаркт. Именно поэтому всем пациентам с сердечно-сосудистой патологией назначаются непрямые антикоагулянты в качестве пожизненной профилактики. Экстренные ситуации решаются препаратами прямого действия в условиях ПИТ.

Выпускаются антикоагулянты в форме таблеток, мазей, растворов для внутривенного и внутримышечного введения.

Антикоагулянты прямого действия

Противосвертывающие лекарственные средства этой группы созданы, в основном, для решения экстренных ситуаций. Под влиянием антикоагулянтов прямого действия осуществляется купирование патологического процесса, тромбы лизируются, после чего препараты метаболизируются и выводятся из организма. Эффект краткосрочный, но и его хватает для возникновения обильных кровотечений при неверно подобранной дозе лекарства. Самоназначение противосвертывающих средств – смерти подобно.

Показания к приему

Используются прямые антикоагулянты при постоянном мониторинге осложнений в лечении целого ряда заболеваний с высокой свертываемостью крови:

  • острые венозные тромбозы: геморрой, варикоз, флебит, послеоперационные осложнения (пересадка клапанов, длительное лежачее положение), закупорка нижней полой вены, послеродовые тромбоэмболии;
  • острые артериальные тромбозы: приступ стенокардии, ОИМ (острый инфаркт миокарда), ишемическое ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), ТЭЛА, острая сердечная недостаточность, пристеночный тромб в области сердца;
  • острые травмы артерий нижних конечностей на фоне атеросклероза, воспаления, разрыв аневризмы;
  • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания на фоне: сепсиса, шока, травм;
  • аутоиммунные патологии: красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит, ювенильный артрит;
  • любые микроциркуляторные нарушения.

Список антикоагулянтов прямого действия

В эту группу лекарственных средств входят классические гепарины разной степени молекулярной массы: низкие и средние, а также ряд других аналогичных по механизму действия препаратов. Все их можно поделить на две большие группы: для местного применения и инъекционного использования.

Гепарины местного действия

Одна из наиболее популярных основ классических антикоагулянтов наружного действия – гепарин. Вещество взаимодействует с белками плазмы, эндотелием сосудов, макрофагами. Препараты на основе гепарина не полностью гарантируют защиту от тромбоза: если тромб уже появился и располагается на атеросклеротической бляшке, то гепарин не в силах подействовать на него.

Используются для решения проблем тромбообразования локально:

  • Гепариновая мазь – гепарин в составе снимает воспаление, пастозность тканей, растворяет старые тромбы, предупреждает формирование новых, другие компоненты расширяют сосуды, что улучшает всасывание мази, обезболивают (35 рублей);
  • Венолайф – балансирует микроциркуляцию крови, демонстрирует ангиопротекторное, флеботонизирующее действие (400 рублей);
  • Лиотон-гель – уменьшает активность тромбина, агрегацию тромбоцитов, увеличивает почечный кровоток, обладает гиполипидемическим действием (322 рубля);
  • Венитан – антикоагулянт со свойствами венопротектора (250 рублей);
  • Лавенум – противосвертывающий препарат прямого действия для наружного применения, входящий в группу среднемолекулярных гепаринов, обладает антитромботическим, противоэкссудативным, умеренно противовоспалительным эффектом (180 рублей);
  • Тромблесс – оказывает противовоспалительное, антипролиферативное, противоотечное и анальгезирующее действие (250 рублей);
  • Гепарин-Акрихин – проявляет противоотечное, умеренное противовоспалительное действие, при наружном применении препятствует образованию тромбов (215 рублей);
  • Гепатромбин – помимо тромборассасывающих свойств препарат обладает регенерирующим эффектом (120 рублей);
  • Гепатромбин Г – наличие гормональной добавки (преднизолон) усиливает противовоспалительное действие (165 рублей);
  • Гепароид Зентива – представитель антикоагулянтов с выраженным местным анальгезирующим эффектом (175 рублей);
  • Троксевазин – комбинация венотоника, флебопротектора и антикоагулянта (170 рублей)
  • Троксерутин Врамед – флавоноид с Р-витаминной активностью, ангиопротектор (38 рублей).
Читайте также:  Таблица зачатия, калькулятор онлайн, конвертер

Гепарины внутривенного и подкожного введения

Механизм действия препаратов – сочетание торможения факторов свертывания в плазме крови и тканях. С одной стороны, антикоагулянты блокируют тромбин, что тормозит образование фибрина. С другой, снижают активность факторов свертывания плазмы крови и калликреина.

Гепарины разрушают фибрин и тормозят склеивание тромбоцитов. Вводятся в вену или подкожно, не взаимозаменяемы (нельзя во время курса менять препараты). Различают низко- и среднемолекулярные гепарины.

Низкомолекулярные лекарственные средства мало влияют на тромбин, тормозя Ха-фактор системы свертывания крови, что улучшает их переносимость. Препараты обладают высокой биодоступностью, антитромботическим действием, полностью купируют все факторы патологической свертываемости крови. Прямые низкомолекулярные антикоагулянты имеют свой список наиболее эффективных препаратов:

  • Фраксипарин (Надропарин кальций) – 380 рублей/шприц;
  • Гемапаксан (Эноксапарин натрий) – 1000 рублей/6 штук;
  • Клексан, Анфибра, Эниксум (Эноксапарин натрий) – 350 рублей/шприц;
  • Фрагмин (Далтепарин натрий) – 1300 рублей/10 штук по 2500 МЕ или 1800/10 штук по 5000 МЕ;
  • Кливарин (Ревипарин натрий) – 198 рублей/шприц;
  • Тропарин (Гепарин натрий) – 237 рублей/шприц;
  • Вессел Дуэ Ф – 2 834 рублей.

К среднемолекулярным гепаринам относятся: Гепарин, Гепарин Ферейн (Кибернин) – 500 рублей за 5 ампул. Механизм действия аналогичен классическим низкомолекулярным гепаринам.

Для тромбозов (тромбоэмболий) лучше использовать Кливарин, Тропарин. Тромболитические осложнения (ОИМ, ТЭЛА, нестабильная стенокардия, глубокий венозный тромбоз) лечат Фраксипарином, Фрагмином, Клексаном. Для профилактики тромбоза при гемодиализе применяют Фраксипарин, Фрагмин.

Ингибиторы тромбина – гирудины

Препараты гирудины представители прямых антикоагулянтов обладают гепариноподобным действием за счет включения в состав белка из слюны медицинской пиявки, который выполняет блокировку тромбина, полностью ликвидируя его, тормозит образование фибрина.

Гирудины предпочтительны для пациентов с сердечными заболеваниями, поскольку обладают пролонгированным действием. Выпускаются инъекционно и в таблетках, но пероральные антикоагулянты этой подгруппы – совсем новые средства, поэтому изучены мало, нет отдаленных результатов наблюдения. Принимать антикоагулянты с гирудином нужно только по рекомендации врача и под строгим лабораторным контролем.

Список антикоагулянтов на основе гирудина постоянно расширяется, но основу составляют несколько препаратов:

  • Пиявит – 1090 рублей;
  • Фондапаринукс (Арикстра) – 1 200 рублей;
  • Аргатробан (Аргатра, Новастан) – 30 027 рублей;
  • Ривароксабан – 1000 рублей;
  • Лепирудин (Рефлудан, Бивалирудин, Ангиокс) – 118 402 рубля;
  • Мелагатран (Эксанта, Ксимелагатран) – 464 рубля;
  • Дабигатран (Прадакса, Этексилат) – 1667 рублей;

Новый антикоагулянт Ксимелагатран обнадеживал врачей в профилактике инсультов, но оказался токсичным для печени при длительном использовании. Варфарин (антикоагулянт непрямого действия) по-прежнему фаворит в этом направлении.

Еще один прямой антикоагулянт – Гидроцитарт натрия применяется исключительно для консервации крови и ее компонентов.

Противопоказания

Перед приемом антикоагулянтов требуется полное клинико-лабораторное обследование, консультация врача с детальным анализом прилагаемой к препаратам инструкции. Прямые антикоагулянты имеют общие противопоказания:

  • любые кровотечения;
  • признаки аневризмы;
  • ЯБЖ, эрозивные процессы в кишечнике;
  • портальная гипертензия;
  • тромбоцитопения;
  • болезни крови;
  • злокачественные новообразования;
  • ХПН;
  • высокое артериальное давление;
  • алкоголизм;
  • любые проблемы, связанные с системой свертываемости крови;
  • геморрагический инсульт;
  • индивидуальная непереносимость препаратов;
  • недавно перенесенные оперативные вмешательства;
  • беременность.

Побочные эффекты

Побочных эффектов у прямых антикоагулянтов несколько, но наиболее распространены следующие:

  • внутренние кровотечения;
  • гематомы;
  • диспепсия;
  • мигрень;
  • бледность кожи;
  • сильные головокружения с головными болями;
  • аллергические высыпания;
  • примеси крови в моче, кале, рвотных массах;
  • длительные носовые кровотечения;
  • подкравливание десен;
  • изменение месячных у женщин (продолжительность, обильность).

Непрямые антикоагулянты

К препаратам этой группы относятся лекарственные средства, механизм действия, которых связан с антагонизмом витамину К. Антикоагулянты непрямого действия уменьшают синтез белков С и S, принимающих участие в системе свертывания крови или тормозят образование в печени протромбина и факторов свертываемости крови. Различают три основных вида непрямых антикоагулянтов: монокумарины, дикумарины, индандионы (в настоящее время не применяется в медицине из-за высокой токсичности и множества побочных эффектов).

Цель назначения препаратов непрямого действия – долгосрочная терапия заболеваний или профилактика возможных тромбозов и тромбоэмболий, поэтому выпускаются такие лекарственные средства, в основном, в таблетках или капсулах. В таком варианте непрямые антикоагулянты удобны для домашнего использования.

Показания к назначению

Антикоагулянты непрямого действия рекомендованы при следующих состояниях:

  • ХСН;
  • в период реабилитации после оперативных вмешательств на сосудах и сердце;
  • в качестве основы терапии рецидивирующего инфаркта миокарда;
  • ТЭЛА – тромбоэмболии легочной артерии;
  • мерцательной аритмии;
  • аневризме левого желудочка;
  • тромбофлебите;
  • облитерирующем эндартериите, тромбангиите.

Список препаратов непрямого действия

Эта группа лекарственных средств имеет, в основном, своей целью длительную терапию патологического процесса, связанного с нарушением свертываемости крови.

Усиливают эффект антикоагулянта – Аспирин и другие НПВС, Гепарин, Дипиридамол, Симвастатин, а ослабляют – Холестирамин, витамин К, слабительные препараты, Парацетамол.

Список непрямых антикоагулянтов:

  • Синкумар (Аценокумарол) – таблетки с кумулятивным эффектом, отлично всасываются, пик действия – через сутки, после отмены протромбин приходит в норму за 2-4 дня (460 рублей);
  • Неодикумарин (Пелентан, Тромбарин, Дикумарил) – таблетизированный препарат экстренной помощи, эффект проявляется через 2-3 часа после приема, но достигает максимума в период 12-30 часов и продолжается еще двое суток после отмены лекарства, применяется самостоятельно или же в дополнение к гепаринотерапии (480 рублей);
  • Фениндион (Финилин) – кумулирующие таблетки с максимальным эффектом через сутки (72 рубля);
  • Пелентан – блокирует витамин K-редуктазу и нарушает печеночный биосинтез факторов свертывания крови (823 рубля).

Противопоказания

Непрямые антикоагулянты имеют, как и любые лекарственные препараты, ограничения к назначению:

  • диатезы с геморрагическим синдромом;
  • геморрагический инсульт;
  • гемофилия;
  • высокая проницаемость сосудистой стенки, в том числе, наследственного характера;
  • опухолевый рост;
  • эрозивно-язвенные патологические процессы в системе пищеварения;
  • тяжелая недостаточность печени, почек;
  • перикардит любого генеза;
  • инфаркт на фоне гипертонического криза;
  • месячные;
  • возраст за 80 лет;
  • беременность с угрозой выкидыша;
  • лактация;
  • маточные кровотечения в анамнезе;
  • миомы больших размеров.

Побочные эффекты

Антикоагулянты непрямого действия могут давать побочные эффекты:

  • кровотечения любой локализации, вплоть до желудочков головного мозга;
  • цирроз;
  • анафилаксию;
  • некроз конечностей на фоне тромбоза (кумулятивный эффект требует подключения прямых антикоагулянтов);
  • синдром фиолетового пальца стопы (отложение холестерина в венах);
  • тератогенный эффект;
  • выкидыши на любом сроке беременности.

Мониторинг приема антикоагулянтов

В случае назначения антикоагулянтов непрямого действия необходим постоянный мониторинг показателей свертываемости крови через систему МНО (международное нормализованное отношение). Это контроль и гарантия качества проводимой терапии. Такое наблюдение дает возможность своевременной корректировки дозы или отмены препарата, помогает оценить риск осложнений. МНО – производное протромбинового времени, за которое происходит коагуляция биологической жидкости.

По сути, МНО – это корреляция протромбинового времени конкретного пациента стандартной нормой свертываемости крови. Показатель МНО лежит в рамках от 0,85 до 1,25 единиц. Лечение непрямыми коагулянтами (в основном, Варфарином) предполагает достижение стабильного уровня в 2-3 единицы.

  • первый раз – перед началом терапии;
  • второй – на вторые-пятые сутки;
  • третий (итоговый) – на 10 день.

Дальнейший мониторинг осуществляют раз в месяц (при необходимости: раз в полмесяца). Если доза антикоагулянта непрямого действия мала (меньше 2) добавляю по таблетке в неделю до достижения нормального уровня. При высоком МНО (более 3) – точно также снижают дозу. При МНО выше 6 непрямой коагулянт отменяют. Мониторинг обязателен, поскольку высок риск спонтанных, неуправляемых кровотечений с летальным исходом.

Ссылка на основную публикацию
Что такое Мисвак (Сивак) и как пользоваться палочкой для чистки зубов 1
Сивак – зубочистка из дерева арак Посланник Аллаха (мир ему и благословение) сказал: «Я заповедал вам использовать сивак (корень дерева...
Что произойдет с телом, если ходить каждый день и много
Ходьба пешком: виды, польза, расход калорий Ходьба пешком – такое простое и естественное для каждого человека движение. Ходьба может принести...
Что происходит в организме бросившего курить
Что происходит после отказа от курения в организме курильщика Зависимость от курения это огромная проблема человечества. Как помочь заядлому курильщику...
Что такое мононуклеоз и как его лечить — Лайфхакер
Мононуклеоз у взрослых [Мононуклеоз у взрослых] встречается крайне редко. Статистика показывает, что большинство людей перенесло заболевание в детском или подростковом...
Adblock detector