Хронический калькулезный холецистит история болезни

Хронический калькулезный холецистит — история болезни

Челябинская государственная медицинская академия

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук,

профессор Привалов В.А.

Ассистент: Кочнева Е.В.

История болезни:

Трофимова Галина Григорьевна, 64 года

Диагноз: хронический калькулезный холецистит

Паспортная часть

Ф.И.О. Трофимова Галина Григорьевна

Дата рождения: 2 июля 1940 года

Возраст: 64 года

Адрес: г.Челябинск, ул. Воровского 19а — 82

Дата поступления: 14 марта 2005 года

Дата курации: 15 марта 2005 года

Жалобы на момент курации

Периодические тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область, появляющиеся после еды, ощущение горечи во рту в течение дня, в ночные часы ощущение горькой отрыжки, изжога, тошнота после еды, иногда на голодный желудок, отхождение газов.

Anamnesis morbid

Считает себя больной с 1998 года, когда впервые появились тупые ноющие боли в правом подреберье. Наблюдалась у гастроэнтеролога с диагнозом мочекаменная болезнь. Получала адекватное лечение (Хелицид, Гастал). В 2005 обратилась к гастроэнтерологу по поводу усиливающихся болей в правом подреберье и постоянного чувства горечи во рту. Гастроэнтеролог направил больную в Городскую клиническую больницу №1, где, со слов больной, было произведено ультразвуковое исследование брюшной полости и обнаружен камень в желчном пузыре размером 55 мм, в связи с чем для решения вопроса об оперативном лечении была направлена в экстренное хирургическое отделение ЧГКБ №1.

Аnamnesis vitae

Родилась в деревне в Курганской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила десятилетнюю школу, образование средне-специальное. Работала на часовом заводе мастером-контролером. В 1995 году вышла на пенсию, но продолжает работать контролером продукции на том же заводе. Замужем, дочери — 45 лет. Отец умер в 46 лет от инсульта, матери 85 лет, болеет полиартритом. Сестер, братьев нет.

· ОРВИ 2 раза в год

· Оперирована по поводу мастита в 1963 году

· Гипертоническая болезнь с 1998 года( максимальное АД 200/120)

· Полиостеоартроз с 2001 года

· Сахарный диабет, туберкулез, гепатиты B,C,D, заболевания, передающиеся половым путем, отрицает.

Проживает в удовлетворительных социально-бытовых условиях: городская квартира, питание регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Кровь и кровезамещающие жидкости не переливали.

Аллергия в виде сыпи на мазь «Хондроксид». Реакции в виде отека Квинке, анафилактического шока и кожного зуда на медикаменты и лекарственные препараты отсутствует.

Месячные прекратились в 1991 году. 2 беременности, 1 роды, 1 медицинский аборт.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 165 см. Вес 80 кг. Кожа бледно-розовая, чистая, влажная, тургор нормальный. Слизистые оболочки бледно-розовые. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченностей и повреждений. Волосы на голове — блестящие, прямые, светлые. Конъюнктивы и слизистая рта розовые, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Толщина кожной складки на уровне пупка 3 см. Справа и слева пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром до 1,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Другие лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, тонус понижен.

Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудной тип дыхания, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений — 16 в мин. Экскурсия грудной клетки — 6 см. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не изменено. Характер перкуторного звука — ясный, одинаковый с обеих сторон. Границы легких: верхушки легких спереди — на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 4 см.

Нижние границы лёгких

Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии справа 6см, слева 6 см. При сравнительной перкуссии — ясный лёгочный звук над всеми полями. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный горб не определяется. При пальпации верхушечный толчок усиленный, разлитой, высокий, смещен влево, приподнимающий, определяется в 6 межреберье на 1 см кнаружи и от левой среднеключичной линии. Систолическое и диастолическое дрожание не определяются. Границы относительной сердечной тупости: правая — 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — 6 межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — в 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Поперечник сердца 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. Ритм сердца правильный, ЧСС 56 ударов в минуту, Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение тонов в норме (на верхушке и у основания мечевидного отростка преобладает 1 тон, на основании сердца — 2 тон), дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Стенки артерий эластичные, ровные, уплотнений не содержат. Определяется симметричная пульсация на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях и артериях свода стопы. Артериальный пульс нормальный, правильный, среднего напряжения, полный. Артериальное давление 160/90 мм рт.ст. Вены конечностей, шеи, груди, передней брюшной стенки умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Вены шеи не пульсируют.

При осмотре полости рта обнаружено: запах обычный, язык чистый, влажный, сосочки хорошо выражены. Слизистые десен, мягкого и твёрдого неба, задней стенки глотки чистые. Миндалины не увеличены. Зубы санированы.При глотании прохождение грубой пищи и жидкости затруднено.

Головка и тело поджелудочной железы не пальпируются.

Печень. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии составляет 9 см, по передней срединной линии-8 см, по левой реберной дуге- 7 см. Нижний край печени пальпируется края реберной дуги мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Перкуторные размеры селезенки: длинник 7см, поперечник 5 см. Край селезёнки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненная.

В положении больного лежа на спине и стоя правая и левая почки не пальпируются. Область почек при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области безболезненный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выходит из-за лонного сочленения и не пальпируется. Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек справа и слева безболезненная. Мочеиспускание свободное.

Больная находится в сознании, ориентирована в пространстве, во времени сохранена, легко входит в контакт, речь правильная, настроение ровное, сон спокойный.

Status localis

Осмотр живота: форма и величина живота нормальные. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Характер перкуторного звука тимпанический. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. При аускультации выслушивание перистальтических шумов в норме. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье в точке проекции желчного пузыря и в области пупка, патологического напряжения мышц нет, грыжи не пальпируются, прямые мышцы не расходятся.

Читайте также:  MPV в анализе крови что это такое, расшифровка, норма, отклонения

Желчный пузырь не пальпируется, точка пальпации желчного пузыря умеренно болезненна. Симптомы Кера и Грекова-Ортнера слабоположительны. Симптом Курвуазье и френикус-симптом отрицательны.

При пальпации печень не увеличена.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной (тупые боли в правом подреберье, чувство горечи во рту), анамнеза заболевания (желчнокаменная болезнь с 1998 года), данных объективного обследования (болезненность в правом подреберье, слабоположительные симптомы Кера и Грекова-Ортнера), а также относительно удовлетворительное состояние больной на протяжении заболевания можно поставить предварительный диагноз: Хронический калькулезный холецистит.

План дополнительных исследований

1. Общий анализ крови (может быть лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ вследствие воспалительного процесса)

2. Общий анализ мочи (может быть повышение уробилина, желчных пигментов вследствие механической желтухи)

3. Функциональные пробы печени (для определения состояния пигментного обмена, повышения общего и связанного билирубина вследствие механической желтухи)

4. ЭКГ для определения состояния сердца (гипертрофия левого желудочка, коронарная недостаточность, нарушения ритма)

5. УЗИ (для определения величины желчного пузыря, состояния стенок, наличия конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках)

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Эритроциты 4,5*10 12 /л

Гемоглобин 144 г/л

Лейкоциты 5,6*10 9 /л

Лейкоцитарная формула (в %):

Б Э М Ю Пя С Л М

1 16 — — 5 34 38 6

Цвет светло желтая

Удельный вес 1018

Эпителий 0-1 в п. зр.

Лейкоциты 2-3 в п.зр.

Сахар крови 3,0 ммоль/л

Билирубин 29,0 мкмоль/л

Прямой билирубин 7,8 мкмоль/л

Креатинин 78,6 мкмоль/л

Мочевина 5,4 ммоль/л

Тимоловая проба 0

Щелочная фосфатаза 164 ед.

Калий 4,2 ммоль/л

Натрий 144 ммоль/л

Общий белок 100 г/л

Протромбиновое время 12 сек

Фибриноген плазмы 3,5 г/л

Реакция на ВИЧ-инфекцию отрицательная

ЭКГ(15.03.05): Ритм синусовый. Синусовая брадикардия. Замедление внутрисердечной проводимости. ЧСС = 56 уд/мин

Температура 36,8 градусов

Основной диагноз

На основе жалоб больной (тупые ноющие боли в правом подреберье продолжительностью около получаса, ощущение горечи во рту), анамнеза заболевания (желчнокаменная болезнь с 1998 года, на УЗИ камень в желчном пузыре размером 55 мм), а также данных лабораторных исследований (повышение общего и связанного билирубина, повышения СОЭ до 30 мм/ч) и относительно удовлетворительного состояния больной на протяжении заболевания можно поставить диагноз: Хронический калькулезный холецистит.

В связи с повышением у больной свободного и связанного билирубина существует подозрение на механическую желтуху, для диагностики которой требуется дополнительное обследование желчных протоков.

В данном случае показаны:

v Диета. В стадии обострения — диета №5а, в стадии нерезкого обострения и ремиссии — диета №5, после операции — диета №5щ (щадящая). Показана полноценная пища с ограничением жирных и жареных блюд, а также острых приправ. Желательно преобладание растительной пищи. Рекомендуют теплые минеральные воды без газа.

v Оперативное вмешательство. Хронический калькулезный холецистит является показанием для операции, если длительное консервативное лечение не дает видимых результатов. Операция ведет к устранению болей и представляет собой холецистэктомию (удаление желчного пузыря). В данном случае рассматривается 3 варианта проведения операции:

Ш Операция из мини-доступа

Ш Операция с широким доступом

Показанием к операции является неэффективность консервативного лечения, частые приступы обострения, длительность заболевания, а также снижение качества жизни больной.

Операция с широким доступом.

Во время операции положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик или приподнимают предназначенную для этой цели секцию операционного стола. Операция всегда выполняется под общим обезболиванием. Хорошим доступом является разрез по Федорову. Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым снизу разрезом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для хирургических вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко; его начинают ниже мечевидного отростка, ведут по срединной линии вниз; не доходя несколько сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу 11 ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a.epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии и ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии приводит к некрозу печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии. Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и поперечноободочную кишку, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок.

В настоящее время «золотым стандартом» является выполнение операции лапароскопическим методом — через отдельные точечные проколы брюшной стенки под контролем эндоскопической аппаратуры. Операция начинается с выделения пузырного протока и артерии, которые пересекаются после наложения танталовых скобок. После этого желчный пузырь выделяется из своего ложа в печени с помощью электрокоагуляции и удаляется из брюшной полости. Места введения инструментов (4 точки) ушиваются швами. В отдельных случаях (выраженные воспалительные изменения, грубые рубцовые деформации, наличие внутренних свищей) по ходу выполнения операции могут возникнуть технические трудности, требующие перехода к традиционному «открытому» выполнению вмешательства.

В первые сутки после операции больной должен соблюдать постельный режим. На область послеоперационной раны в первые часы после операции накладывают пузырь со льдом. Через несколько дней после операции при отсутствии осложнений больной должен соблюдать активный двигательный режим в пределах постели, делать двигательная гимнастика, заниматься лечебной физкультурой.

Читайте также:  Базово Акушерская Гинекологическая Клиника Г Краснодар Запись К Врачу

Для нормализации функции организма рекомендуются

1. Анальгетики, для уменьшения болевых ощущений

· Кеторолак — таблетки в оболочке по 0,01 применять по 1 таблетке 3 раза в день либо раствор в ампулах по 1 мл вводить внутривенно

2. 5-10% р-ры глюкозы в объеме 500 — 1000 мл в сутки (для покрытия энергетических потребностей организма и улучшения функции печени)

В послеоперационный период больной должен соблюдать щадящую диету — №5щ. Проводя диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, врачу необходимо решить следующие задачи: своевременно диагностировать заболевания органов гепатодуоденопанкреатической системы, определить характер поражения органа, частоту обострений, оценить роль измененных внепеченочных желчных путей в возникновении или прогрессировании выявленных заболеваний, определить комплекс адекватной терапии, в том числе необходимость повторного хирургического лечения.

В течение 6 месяцев после холецистэктомии больные должны находиться под врачебным контролем. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать не ранее чем через 6-12 мес после операции (в Челябинской области — санаторий «Урал».

При традиционном выполнении операции больные выписываются из стационара на 10-14 сутки после операции и восстанавливают трудоспособность не ранее месяца. После лапароскопической холецистэктомии больные выписываются на 3-5 сутки после операции и могут приступать к работе через 2 недели.

Исход хронического калькулезного холецистита при правильно подобранном и проведенном лечении и отсутствии осложнений благоприятный, как для последующей жизни больного, так и для трудовой деятельности.

Использованная литература:

1. Галлингер Ю. И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство.- М., 1992, 66 с.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни, М.- Медицина, 2002, 784 с.

3. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни: учебное пособие.- М. 2002, 480 с.

История болезни

по курсу гастроэнтерологии на тему:

«Холецистит хронический калькулезный».

Выполнила: студентка 3 курса группы ЛД – 3Б-09

Проверил: зав. каф. терапии

Общие сведения о больном.

1 .Васюкова Любовь Геннадьевна, 57 лет.

7. г. Калуга, ул. Правобережная, дом 76.

8. Дата поступления в клинику 14.02.12

Данные расспроса больного.

1.Жалобы больного.

Тупая интенсивная боль схваткообразного характера в правом подреберье, иррадирующая в правое плечо и поясничную область, продолжительностью около четырех часов. Боль появилась после приема жирной пищи. Ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота после приема пищи, запоры, метеоризм, слабость.

2. Anamnesis morbi

Считает себя больной около 15 лет, когда, после приёма жирной пищи и сопутствующего употребления алкогольных напитков, больная стала ощущать тяжесть, а позже тупую боль в правом подреберье, которая самостоятельно купировалась спустя 20- 30 минут, вследствие чего пациентка не стала обращаться за медицинской помощью. Около 7 лет назад возник первый случай интенсивных схваткообразных болей, продолжительностью 4 с половиной часа и температурой тела до 38С. Он был купирован после внутримышечного приема баралгина. В связи с тем, что приступ печёночной колики купировался, больная от госпитализации отказалась. Два года назад приступы печёночных колик участились.

Последний приступ — 11. 02.2012 с характерным интенсивным болевым синдромом, а также тошнотой и рвотой, не приносящих облегчение, был купирован в/м инъекцией баралгина. 13.02 2009 больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства и была направлена на УЗИ органов брюшной полости, которое выявило конкремент в полости желчного пузыря. После этого была направлена участковым терапевтом на прием к хирургу. Больной было рекомендовано оперативное лечение ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита. 14.02.09 — госпитализация в ХО ОЦКБ г. Калуги.

3. Anamnesis vitaе

Родилась в городе Калуга. Развивалась в детстве нормально. Была здоровым ребенком. Учиться начала в 7 лет. Училась легко. Жилищные условия — удовлетворительные. Материальное обеспечение — удовлетворительное.

Трудовая жизнь: пенсионерка. Около 32 лет работала юристом в предприятии КАГУГАОБЛГАЗ. В анамнезе профессиональные вредности не обнаружены. Работала в помещении. Условия труда удовлетворяли всем требованиям.

Длительность рабочего дня составляла 8 часов с перерывом на обед- 1 час. Выходные дни и периодические отпуска использовались по назначению.

Жилищно-бытовые условия: четырех комнатная квартира на три человека. Третий этаж. Квартира теплая, сырости нет, отопление посезонное. Питание — регулярное, не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ,(один два раза в год ), острый бронхит. Туберкулез, сифилис, гепатиты, тифы, паратифы, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает. Плановые прививки переносила нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Замужем, две дочери, один внук. Менструации начались с 17 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 1 год менструации стали умеренно болезненные регулярные по 5 — 6 дней с интервалом 28 дней. Было две беременности и двое родов. Родились живые доношенные девочки. Менопауза с 50 лет. Наследственность не отягощённая. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.

Хронический калькулезный холецистит (история болезни)

Больной Петрушкин Петр Иванович 26 февраля 1998 г. поступил в хирургическое отделение КОСМП с жалобами на острую, приступообразную боль “царапающего”

Хронический калькулезный холецистит (история болезни)

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Дата и час поступления в клинику:

26.02.98, 20 00Группа крови — А(II) Rh(+) пол.

Фамилия, имя, отчество — Петрушкин Петр Иванович.

Возраст — 74 года. Национальность — русский.

Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.

Диагноз: а) предварительный — острый холецистит (обострение хронического).

Подпись куратора _________________ .

1) основной — хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;

2) сопутствующий — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких;

3) осложнения — гепатит.

Дата: 12 марта 1998 г.

Подпись куратора __________________ .

Главная жалоба: острая, приступообразная боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Самочувствие — удовлетворительное. Похудание — незначительное. Общей слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент курации нормальная.

Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила — достаточная.

Читайте также:  Метро Орехово на карте Москвы - как доехать

4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней интенсивности — обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) — с потерей сознания.

Боли в грудной клетке — сильные, острые, колющего или сжимающего характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация — в области сердца с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном напряжении; купируются приемом нитроглицерина.

Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном пребывании в вертикальном положении.

6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит — средний, насыщаемость — нормальная. За сутки выпивает около 2000 мл воды. Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не жалуется. Иногда возникает незначительная тошнота, связанная с болями в животе. В то же время, после приступов потери сознания у пациента была сильная тошнота и рвота.

Боли в животе — см. главную жалобу.

Стул — регулярный, оформленный, цвет — несколько светлее нормы.

7. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание произвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное, небольшими порциями. Моча — прозрачная, желтого цвета.

8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Жалуется на бессонницу. Настроение спокойное. Память — ослабленная. Часто бывают головные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами тахикардии — 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998г.). Зрение — понижено, пользуется очками. Слух — ослаблен в обеих ушах. Обоняние и вкус — без изменений.

Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общая слабость и разбитость. После проведенной инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния пациента. Интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось.

Таким образом, заболевание:

  • по началу — острое;
  • по течению — прогрессирующее;
  • по патогенезу — обострение хронического.

Родился в Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был здоровым ребенком. Учиться начал в 7 лет. Учился легко.

Жилищные условия в настоящее время — удовлетворительные. Материальное обеспечение — неудовлетворительное. Питание — регулярное. Трудовая жизнь: пенсионер; в анамнезе профессиональные вредности не обнаружены.

Перенесенные заболевания — язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда, аденома предстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного периода времени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального давления. Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.

Травмы — ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной войны. Операции: аппендэктомия.

Плановые прививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не наблюдается.

Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в малых количествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.

Заболевания родственников: дочь прооперирована по поводу желчекаменной болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.

Женат, имеет двоих детей.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

На момент курации общее состояние пациента — удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного — активное. В контакт вступает легко. Температура тела — 36,7 0С. Вес — 69 кг. Рост — 166 см. Выражение лица — обычное.

Цвет кожи — нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Наблюдается иктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный рубец длиной 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени также имеются рубцы вследствие ранения.

Кожа — обычной влажности, эластичность — в пределах возрастной нормы. Волосы седые, редкие

Ногти имеют нормальную форму и толщину.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Отеки — местные, в обеих нижних конечностях.

Лимфоузлы не увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию, безболезненны.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила — удовлетворительная. Тонус мышц — нормальный.

Выраженных патологических изменений в костно-суставной системе не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах удовлетворительный.

Голова — обычная, овальной формы, соотношение мозгового и лицевого черепа — 2:1. Нос прямой, без дефектов и деформаций, глазные щели нормальные. Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Дельримпля отрицательные.

Шея — короткая, нормальной толщины, симметричная. Симптом глотка отрицательный.

4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки — нормостеническая; бочкообразная. Тип дыхания — смешанный с преобладанием нижне-реберного (брюшного). Частота дыхательных движений — 16 в 1 минуту. Дыхание достаточно глубокое. Незначительная экспираторная одышка.

При пальпации определяется ригидность грудной клетки в продольном и поперечном направлениях. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании — 99 см, при глубоком вдохе — 101 см, при полном выдохе — 97 см.

1). Топографическая перкуссия:

  • высота стояния верхушек легких спереди — 5 см от середины ключицы;
  • высота стояния верхушек легких сзади — на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка;
  • ширина полей Кренига — 7 см;
  • нижние границы легких — см. табл. 1.

Таблица 1. Нижние границы легких пациента по топографическим линиям.

Топографические линииПравое легкоеЛевое легкоеLinea paravertebralisVII межреберье—Linea medioclavicularisVII ребро—Linea axillaris anteriorVIII реброVIII реброLinea axillaris mediaIX реброIX реброLinea axillaris posteriorX реброX реброLinea scapularisXI реброXI реброLinea paravertebralisостистый отросток

XII грудного позвонкаостистый отросток

XII грудного позвонка

2). Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Голосовое дрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью легких.

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное над всей поверхностью легких.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Артерии не извитые, мягкие. Пульс — 72 удара в минуту, симметричный, умеренного наполнения, напряженный, ритмичный. Пульс на лучевой, плечевой, тыльной артерии стопы, задней берцовой, подколенной, бедренной артериях не изменен.

Артериальное давление — 190 / 110 мм рт. столба. Повышенное артериальное давление сохранялось на протяжении всего периода курации, что

Ссылка на основную публикацию
Хроническая абдоминальная ишемия хроническая ишемическая болезнь сердца (брюшная жаба) — лечение в С
Все о медицине популярно о медицине и здоровье Малоизвестная абдоминальная ишемия Под абдоминальной ишемией или абдоминальным ишемическим синдромом подразумевают хроническую...
Хлорфенамина малеат от чего назначают (таблетки), дозировка, противопоказания
Колдфри (Coldfri) Владелец регистрационного удостоверения: Лекарственная форма Форма выпуска, упаковка и состав препарата Колдфри Таблетки светло-желтые ("дневные") (6 шт. в...
Хлюпает в ухе при глотании возможные причины
Щелканье в ухе: возможные причины и варианты лечения Бывает, что беспокоят посторонние звуки в ухе и заставляют беспокоится. Какие причины...
Хроническая боль в области живота и рецидивирующая боль в области живот — Заболевания желудочно-кише
Жжение в животе Жжение в животе при заболеваниях желудка Самое распространенное состояние, при котором возникают жгучие боли в верхней части...
Adblock detector