Эффективность высокодозной консолидации и аутологичной трансплантации костного мозга в первой ремисс

Лейкоз после пересадки костного мозга

Современная стратегия терапии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) определяется максимально возможным использованием потенциала интенсивной индукции, консолидации и поддерживающего лечения.
Во-первых, трансплантация стволовых гемопоэтических клеток всегда является этапом в лечении больных острым миелоидным лейкозом; во-вторых, всегда подразумевается отбор больных в соответствии с их возрастом и соматическим статусом, адекватностью химиотерапии, развитием рецидива до выполнения ТКМ, наличием HLA-совместимого донора (для аллогенной ТКМ); в-третьих, сравнение результатов лечения больными, которым проводят химиотерапию или выполняют трансплантацию, возможно лишь на основе анализа рандомизированных групп в рамках многоцентровых кооперированных исследований; в-четвертых, эффективность выполнения ТКМ необходимо оценивать в зависимости от цитогенетических аномалий, которые определяют течение заболевания.

К концу 2001 г. завершены 4 многоцентровых рандомизированных исследования, проведенных в Европе и США. Их цель — сравнить эффективность постремиссионной терапии острого миелоидного лейкоза, выполненной в 3 вариантах: в виде интенсивной химиотерапии, аутологичной и аллогенной ТКМ. В настоящем анализе данные отдельных исследовательских центров не учитываются.

Безрецидивная и общая выживаемость больных, которым выполнили аутологичную трансплантацию костного мозга (ТКМ) или осуществляли химиотерапию

В таблице приводится описание основных этапов лечения в рандомизированных исследованиях, проведенных итальянской исследовательской группой (GIMEMA) совместно с общеевропейской (EORTC), а также французской (GOELAM), американской (US Intergroup) и английской (MRC) группами.

Аутологичная трансплантация костного мозга является высокодозной консолидацией полной ремиссии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ). Удалось полностью выполнить программу лечения, предусмотренного в исследованиях, по данным группы EORTC+GIMEMA, в 74,2 % случаях при запланированной аутотрансплантации и в 82,5 % — химиотерапии, во французском исследовании GOELAM в 87,2 и в 71 % соответственно, в объединенной американской группе — в 60 и 92 % соответственно и в Великобритании в 66,3 % в случае запланированной аутологичной ТКМ.

Частота развития рецидивов и смертность среди больных, которым проводили химиотерапию или выполняли аутологичную трансплантацию костного мозга (ТКМ)

Таким образом, процент выполняемости запланированной терапии достоверно отличается в зависимости от выбранной по случайному признаку программы лечения: аутологичная ТКМ — 71 %, химиотерапия — 88 %. Эти различия, по-видимому, характеризуют аутологичную ТКМ как рискованный метод лечения, требующий принятия очень ответственных решений как больным, так и врачом.

Ее долгосрочная эффективность по сравнению со стандартной консолидацией отражена в таблице. Анализ проведен по принципу «намерение лечить», т. е. в анализ включали всех больных независимо от того, выполнили ли им запланированное лечение или нет.

Безрецидивная выживаемость больных, которым выполнена аутологичная трансплантация костного мозга или проведена химиотерапия, в зависимости от группы прогноза, определенного по цитогенетическим маркерам

Результаты исследования MRC-10 целесообразно рассмотреть отдельно, поскольку в нем оценивали эффективность аутологичной ТКМ, выполняемой как пятый курс химиотерапии, в сравнении с 4 курсами химиотерапии и прекращением лечения после них. Это исследование доказало, что аутологичная трансплантация костного мозга достоверно улучшает безрецидивную выживаемость больных — 54 % в сравнении с 40 %, при этом авторы подчеркивают, что неясно, сама ли трансплантация костного мозга или дополнительный пятый курс химиотерапии сыграли принципиальную роль.

Последующее исследование MRC-12, сравнивающее эффективность 5 курсов химиотерапии и 4 в сочетании с аутологичной трансплантации костного мозга, показало отсутствие различий между двумя подходами. Общая выживаемость 1224 больных, включенных в исследование, одинакова при проведении 4 или 5 курсов. Тем не менее исследователи отмечают некоторые преимущества у больных в возрасте 15—35 лет после проведения им 5-го курса химиотерапии.

Безрецидивная выживаемость больных в зависимости от числа лейкоцитов и варианта ОМЛ по данным французского исследования

Достоверные различия по безрецидивной выживаемости у больных ОМЛ при проведении аутологичной трансплантации костного мозга получены еще в одном из приведенных в таблице исследований — EORTC+GIMEMA. При выполнении аутологичной трансплантации костного мозга безрецидивная выживаемость составила 48 % в сравнении с 30 % при химиотерапии. Предметом критики в этом исследовании стали результаты стандартной химиотерапии. Некоторые авторы расценивают 30 % безрецидивную выживаемость у больных моложе 55 лет как крайне низкий показатель, обусловленный недостаточной адекватностью химиотерапии.

Основными причинами неудач химиотерапии у больных ОМЛ с достигнутой полной ремиссией являются рецидивы и смерть от проведенного лечения. Вероятность развития этих событий при проведении аутологичной трансплантации или химиотерапии отражена в таблице.

Как видно из таблицы, вероятность развития рецидивов после выполнения аутологичной трансплантации костного мозга значительно меньше (притом, что аутологичная трансплантация костного мозга осуществлена лишь 70 % больных из всех рандомизированных на этот вариант терапии). Однако высокая летальность, обусловленная трансплантацией, нивелирует преимущества последней при анализе безрецидивной выживаемости.

Читайте также:  Клинодактилия — Википедия

Выполняемость аллогенной трансплантации костного мозга

Анализ эффективности аутологичной трансплантации костного мозга в зависимости от группы прогноза, определенной по цитогенетическим маркерам, не позволяет сделать однозначные выводы. Это связано как с противоречивостью данных, так и с малым числом больных. Данные представлены в таблице.

Как видно из таблице, по результатам исследований MRC и US Intergroup безрецидивная выживаемость после выполнения аутологичной трансплантации костного мозга у больных из группы благоприятного прогноза выше. У больных из группы среднего прогноза преимущества аутологичной трансплантации костного мозга выявлены лишь в исследовании US Intergroup. Одинаково малоэффективной трансплантации костного мозга оказалась у больных из группы неблагоприятного прогноза, однако следует отметить, что показатели безрецидивной выживаемости у этих больных значительно отличаются в каждом исследовании. Это позволяет сделать вывод о том, что в американском исследовании программа химиотерапии менее интенсивная.

При отсутствии возможности оценивать цитогенетические маркеры в анализ прогностических факторов могут быть включены такие простые параметры, как число лейкоцитов в дебюте заболевания и вариант острого миелоидного лейкоза (ОМЛ).

Данные французского исследования GOELAM демонстрируют, что различий в 4-летней безрецидивной выживаемости в зависимости от числа лейкоцитов в дебюте заболевания (более или менее 30 • 109/л) и варианта ОМЛ при сравнении эффективности аутологичной трансплантации костного мозга и интенсивной консолидации не получено. Вывод этого исследования — выполнение аутологичной трансплантации костного мозга больным ОМЛ в период первой полной ремиссии не обязательно. Однако число больных в группах крайне невелико, и большинство исследователей указывают, что аутологичная трансплантация костного мозга может быть включена в программу терапии больных в период первой полной ремиссии ОМЛ при условии снижения летальности, связанной с самой трансплантацией.

Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных острым миелоидным лейкозом в зависимости от группы прогноза и наличия у них HLA-совместимого донора

Эффективность аллогенной трансплантации костного мозга зависит не только от мощного лучевого и выраженного цитостатического воздействий, но и от реакции иммунной системы донора костного мозга на опухолевые клетки больного (реакция трансплантат против лейкоза). Именно иммунные механизмы обеспечивают основное противоопухолевое воздействие. К сожалению, у большинства пациентов HLA-совместимого донора нет. По данным обсуждаемых исследований, HLA-совместимого донора определяли у 22—26 % больных, у которых была достигнута полная ремиссия.

Причем учитывали только больных в возрасте максимально до 45 лет, при котором возможно было проведение аллогенной трансплантации костного мозга. Число больных, которым выполнили запланированную ранее аллогенную трансплантацию костного мозга, по данным разных исследований, колеблется от 60 до 86 %. Данные по выполняемости аллогенной трансплантации костного мозга представлены в таблице.

Существенные различия между запланированными и реально выполненными трансплантациями могут быть связаны с токсичностью предшествующей химиотерапии, с развитием ранних рецидивов, отказами пациентов.

Анализ ее эффективности следует проводить по так называемому принципу — донор есть/донора нет. В группу «донор есть» включают больных, у которых имеется HLA-совместимый донор, а в группу «донора нет» тех, у кого HLA-совместимый донор отсутствует. В группе «донор есть» анализируют результаты лечения всех больных независимо от того, выполнили им аллогенную трансплантацию костного мозга или нет.

Частота развития рецидивов у больных, которым выполнили аллогенную трансплантацию костного мозга или провели химиотерапию

В таблице приведены показатели 5-летней безрецидивной выживаемости больных в зависимости от наличия или отсутствия у них HLA-совместимого донора и группы прогноза, определенного по цитогенетическим маркерам, в трех исследованиях: MRC, US Intergroup, EORTC+GIMEMA.

Следует напомнить, что в группе «есть донор» представлены показатели больных, большинству из которых (в среднем 70 %) выполнили аллогенную трансплантацию костного мозга. Так же как и при анализе результатов аутологичной трансплантации костного мозга, становится очевидной разнородность результатов аллогенной трансплантации костного мозга. Так, если в английском исследовании MRC аллогенная трансплантация костного мозга имеет преимущество перед химиотерапией лишь у больных из группы среднего прогноза, то в американском исследовании US Intergroup статистически достоверные различия в пользу аллогенной трансплантации костного мозга получены у больных из группы благоприятного и неблагоприятного прогноза.

В европейском исследовании EORTC+GIMEMA, итоги которого подводились в 2001 г., показатели безрецидивной выживаемости во всех группах статистически не отличаются. По данным 2004 г., показатели безрецидивной выживаемости больных из разных прогностических групп были практически такими же, за исключением группы высокого риска: у больных из группы благоприятного прогноза — 61 % (донор есть) и 66 % (донора нет), промежуточного прогноза — 45 % (донор есть) и 49 % (донора нет), плохого прогноза —43 % (донор есть) и 18,4 % (донора нет).

В этом исследовании AMLCG из 340 больных моложе 60 лет, у которых была получена полная ремиссия, лишь 56 (16 %) выполнена аллогенная ТКМ. В предшествующих исследованиях немецкой группы AMLCG аллогенная ТКМ была выполнена 10 % больных — 51 и 42 соответственно. При выполнении анализа с помощью близнецового метода авторы вновь убедительно демонстрируют преимущества аллогенной ТКМ. Трехлетняя безрецидивная выживаемость больных при выполнении химиотерапии составляет 39,3 %, аллогенной ТКМ — 60,1 % (р = 0,02).

Бесспорным доказательством преимущества аллогенной трансплантации костного мозга может служить анализ терапии 149 больных ОМЛ (15—55 лет), которых наблюдали и лечили в Северном регионе Великобритании. Так, полная ремиссия была достигнута у 74 % больных в возрасте до 40 лет и у 58 % — в возрасте от 40 до 55 лет. После проведения двух курсов индукции и двух курсов консолидации (протокол MRC-10) всем больным терапию прекращали. Тем больным, у которых были HLA-совместимые доноры, выполняли аллогенную ТКМ. У 28 больных моложе 40 лет выявили HLA-совместимых родственных доноров, 22 из них провели аллогенную ТКМ (одну — сингенную). Безрецидивная 4-летняя выживаемость с момента достижения полной ремиссии составила 24 % у больных, которым выполнили программу химиотерапии, и 62 % у больных, которым провели аллогенную ТКМ. Конечно, число анализируемых больных невелико.

Читайте также:  Финальные результаты исследования CLEOPATRA по изучению пертузумаба у больных метастатическим раком

Сравнительная оценка эффективности химиотерапии и аллогенной трансплантации костного мозга близнецовым методом

Кроме того, приведены результаты лечения, которое осуществляли в одном исследовательском центре, однако преимуществом этого исследования является то, что в анализ включены все заболевшие ОМЛ в одном географическом регионе и им четко выполнили программу лечения. Вывод однозначный — при наличии донора следует выполнять аллогенную ТКМ.

По данным Международного регистра, за период с 1988 по 1995 г. больным ОНЛЛ было выполнено в общей сложности 3503 аллогенных ТКМ от родственного донора и 208 от неродственного, 1403 аутологичных ТКМ. С учетом значительной селекции пациентов получены хорошие результаты у больных в первой ремиссии, во второй ремиссии и в развернутой фазе болезни. Более 5 лет без рецидива живут 59 % больных ОНЛЛ в первой ремиссии, 35 % во второй полной ремисии и 25 % больных, которым ТКМ была выполнена вне полной ремиссии.

Последние цифры — действительно уникальные результаты, поскольку при лечении больных ОМЛ во второй ремиссии и тех, у кого ремиссию не удается достичь, стандартные и даже агрессивные программы химиотерапии неэффективны. Выполнение аутоло-гичной ТКМ больным в первой полной ремиссии позволяет практически 50 % из них прожить более 5 лет. В том случае если аутологичную ТКМ выполняют больным во второй ремиссии, то безрецидивная выживаемость в течение 5—6 лет составляет 35— 40 %. Из тех больных, у которых не была достигнута полная ремиссия, без рецидива более 4 лет живут лишь 10 %. ТКМ от неродственного донора уступает по долгосрочным результатам как аутологичной, так и аллогенной родственной: более 4 лет без рецидива живут 40 % больных. Аллогенная ТКМ от неродственного донора характеризуется очень высокой летальностью в первые 100 дней и в течение 1-го года.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что трансплантация костного мозга, как аллогенного, так и аутологичного костного мозга, можно рассматривать в качестве альтернативы стандартной современной химиотерапии для больных в первой ремиссии и считать единственным подходом, который предоставляет возможность определенному проценту больных во второй ремиссии или вне ремиссии прожить более 5 лет. Однако вновь хотелось бы остановиться на вопросах селекции, поскольку речь идет лишь о той категории больных, которым вообще возможно проведение ТКМ (возраст менее 45 лет, хороший соматический статус).

Выполнение как аутологичной, так и аллогенной трансплантации костного мозга у больных в период первой полной ремиссии ОМЛ не решает основных вопросов терапии этого заболевания, так как половина больных — лица старше 60 лет, полные ремиссии достигаются лишь у 2/3 больных моложе 60 лет, часть больных умирают в период консолидации, некоторые отказываются от предложенного лечения и т. д., однако ТКМ, особенно аллогенная, — это новый способ воздействия на опухолевые клетки. Аллогенная ТКМ, индуцируя такой феномен, как трансплантат против лейкоза, является эффективным противоопухолевым воздействием. Она может служить основой для моделирования и создания новых методов биологического лечения ОМЛ, не сопряженных, как сама ТКМ, с большим числом побочных эффектов.

Таким образом, трансплантация костного мозга — это этап в терапии ОЛ. Эту процедуру необходимо выполнять в специализированных центрах, где осуществляют не менее 10 аллогенных и 10 аутологичных ТКМ в год. Это условие представляется важным, иначе летальность, обусловленная развитием осложнений вследствие самой процедуры, будет очень высока, что естественным образом отразится на общей выживаемости больных.

Трансплантация стволовых клеток / костного мозга. Общие сведения.

Трансплантация стволовых клеток, известная также как трансплантация костного мозга, стала важным оружием в борьбе с некоторыми видами рака крови. На сегодняшний день во всем мире было выполнено более миллиона трансплантаций стволовых клеток / костного мозга, и это число продолжает расти. После данной процедуры многие пациенты, страдающие раком крови, живут дольше или полностью излечиваются.

Преимущества трансплантации стволовых клеток

Стволовые клетки – это недифференцированные (незрелые) клетки, которые находятся преимущественно в костном мозге. Они образуют разнообразие клеток крови, необходимых организму для нормального функционирования. Однако рак крови, химиотерапия и лучевая терапия могут привести к повреждению костного мозга и нанести ущерб способности стволовых клеток к гемопоэзу. В таких случаях пересадка стволовых клеток может помочь организму восстановить данную функцию. Пересаженные клетки (полученные из костного мозга, периферической или пуповинной крови) заменяют собой поврежденные участки костного мозга, после чего восстанавливается способность организма производить здоровые клетки крови. Кроме того, трансплантация стволовых клеток от донора может помочь в лечении некоторых видов онкологических заболеваний. В некоторых случаях донорские клетки распознают и убивают злокачественные новообразования более эффективно, чем иммунные клетки самого пациента.

В отделении онкогематологии Медицинского центра Шиба работают высококвалифицированные врачи, имеющие богатый опыт в трансплантации стволовых клеток / костного мозга и выполнившие свыше 2000 процедур. Персонал нашего отделения состоит из специалистов с мировыми именами и включает в себя гематологов, онкологов и онкологов-радиологов, которые рассматривают каждый случай в индивидуальном порядке и обеспечивают оптимальное, персонализированное лечение. При необходимости наши врачи пользуются услугами прогрессивной HLA-лаборатории и локальной молекулярно-диагностической лаборатории для подбора идеального донора. Кроме того, Шиба является участником Национальной программы донорства костного мозга, в распоряжении которой имеется крупнейший банк стволовых клеток. Таким образом, при отсутствии генетически подходящего донора, существует возможность прибегнуть к помощи этого банка. Мы практикуем комплексный подход к медицине, поэтому в течение всего процесса наш персонал уделяет особое внимание общему состоянию здоровья и качеству жизни пациентов.

Читайте также:  Сдать анализ Краснуха (Rubella), антитела IgG МедЛаб

Трансплантация стволовых клеток / костного мозга в лечении онкогематологических заболеваний

Врачи Медицинского центра Шиба применяют трансплантацию стволовых клеток при лечении следующих видов рака:

  • Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) у взрослых;
  • Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) у детей и взрослых;
  • Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) у детей и взрослых;
  • Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) у детей и взрослых;
  • Неходжкинские лимфомы (НХЛ) у детей и взрослых;
  • Лимфома Ходжкина у детей и взрослых;
  • Множественная миелома у взрослых;
  • Миелофиброз у взрослых;
  • Остеосаркома у детей;
  • Нейробластома у детей;
  • Саркома Юинга у детей;
  • Опухоль Вильмса, нефробластома у детей;
  • Медуллобластома у детей;
  • Рабдомиосаркома у детей

Как происходит пересадка костного мозга при лейкемии?

Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!

Соавторы: Марковец Наталья Викторовна, врач-гематолог

Лечение лейкоза проводят препаратами химиотерапии, разрушающими онкоклетки и здоровые клетки костного мозга. Для возобновления функциональных способностей кроветворной системы проводится пересадка стволовых клеток в костном мозге при таких заболеваниях, как лейкемия (лейкоз), лимфома, множественная миелома.

Содержание:

Операция по пересадке костного мозга

Полностью вылечить пациентов при хронической множественной миеломе с помощью трансплантации костного мозга невозможно. При паллиативном характере процедуры пересадки можно продлить и улучшить их качество жизни.

При проведении химиотерапии сроки лечения миеломы могут растянуться на неопределенное количество лет. Пересадка костного мозга при лейкозе сокращает длительное лечение химией, поэтому химические препараты используют для уничтожения онкоклеток в период подготовки к операции.

Важно! При выявлении миеломы у подростков до 17 лет, трансплантацию костного мозга проводят в обязательном порядке, что продлит жизнь пациентов в 3-4 раза.

Причины проведения пересадки костного мозга

Лейкоз костного мозга: что это за болезнь? При остром лейкозе в костном мозге начинают бесконтрольно накапливаться незрелые белые клетки крови и замещать его. Они проникают в разные органы и периферический кровоток.

Важно. Красный костный мозг при остром лейкозе не в состоянии продуцировать здоровые клетки крови в нужном количестве. Появляется дефицит красных эритроцитов и белых лейкоцитов, а также тромбоцитов, что отвечают за свертывание крови.

Лейкоз крови костного мозга приводит к появлению симптомов:

  • кровоточивости;
  • склонности к инфекционным болезням;
  • чувству слабости и утомляемости;
  • бледного покрова кожи с синяками и кровоподтеками.

Лейкозом болеют маленькие дети и пожилые люди. У первых это связано с несформированным иммунитетом, а у вторых — с утраченным. Своевременная гематологическая диагностика поможет выявить злокачественную патологию на ранних стадиях, и если не вылечить, то хотя бы предотвратить вероятные осложнения.

Стволовые клетки и костный мозг трансплантируют, чтобы избавить иммунную систему от патологий и гематоонкозаболеваний:

  • острых и хронических лейкозов;
  • амилоидоза;
  • лимфомы Ходжкина;
  • остеомиелосклероза;
  • болезней костного мозга;
  • врожденных и приобретенных патологий иммунной защитной системы;
  • аутоиммунных заболеваний.

Процедура пересадки

Лабораторное исследование крови и костного мозга

До того, как происходит пересадка костного мозга при лейкемии, все пациенты проходят обследования с консультациями профильных специалистов, УЗИ, КТ. В лаборатории проводится исследование биопсии мозга костей и радиоизотопные исследования.

Если подтвержден острый лейкоз, пересадка костного мозга проводится двумя методами:

  • Аутологичным — аутотрансплантацией собственного костного мозга больного. До проведения химиотерапии под общим наркозом у больного изымают из кости бедра мозг, обрабатывают в лаборатории и замораживают. После проведенной химии стволовые клетки вводят пациенту внутрь вены покапельно. Продуцирование здоровых кровяных клеток стволовыми начнется через 2-3 недели.
  • Аллогенным — аллотранслантацией (пересадкой) костного мозга донора после подбора его по тестам на совместимость. Донорами могут быть близкие родственники, чтобы исключить отторжение трансплантата и свести к минимуму у реципиента риск иммунного конфликта с организмом.

Аллогенная трансплантация костного мозга

Важно. В результате пересадки стволовых клеток периферической и пуповинной крови (как разновидность аллотрансплантации) операция стала менее сложной и менее болезненной. Преимущество — можно подобрать больше разных доноров. Минус метода — медленно восстанавливается количество здоровых кровяных клеток.

Если проводилась аутологичная пересадка костного мозга при остром лейкозе, пациент находится в стационаре 3-4 недели, затем берут под наблюдение процесс приживления костномозговой ткани еще в течение 1-3 месяцев.

Если трансплантировали донорскую костномозговую ткань, тогда пребывание в стационаре будет длительным, поскольку может произойти рецидив лейкоза после трансплантации костного мозга.

Важно. После операции у пациентов начинается самый опасный период. Организм реципиента может отторгнуть трансплантат. Онкоклетки уже уничтожены, а новыми клетками еще не выполняется функциональная работа. Иммунитет еще не работает, поэтому организм не может защищаться от инфекционных агентов. В этот период важно применять антибактериальные и противогрибковые препараты.

Хорошо переносят операцию по трансплантации костномозговой ткани реципиенты 55-75 лет. Донор может не быть родственником, если трансплантат имеет частичную совместимость.

Ссылка на основную публикацию
Эруковая кислота в горчичном масле
Мифы об эруковой кислоте и горчичном масле Одним из обсуждаемых в связи с горчичным маслом вопросом является вопрос уровня содержания...
ЭНТЕРОСГЕЛЬ инструкция по применению, описание лекарственного препарата ENTEROSGEL противопоказания 1
Энтеросгель 225г паста сладкая Фасовка: N1 Форма выпуска: паста Действующее вещество: --> Упаковка: упак. Производитель: Силма Завод-производитель: Силма (Россия) Действующее...
Энтеросгель при аллергии — инструкция по применению, аналоги
Энтеросгель : инструкция по применению Состав Фармакологическое действие Энтеросгель® обладает выраженными сорбционными и детоксикационными свойствами. В просвете желудочно­кишечного тракта препарат...
ЭРХПГ ЭПСТ, литоэкстракция из; панкреатического протока и; (или) ампуллэктомия и; (или) вмешательств
Малоинвазивные комбинированные операции при холедохолитиазе М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян, Б.Л. Федотов.ГОУ ВПО СПбГПМУ, кафедра общей хирургии с курсом...
Adblock detector