Эндопротезирование аневризм брюшной аорты в клинике ЦЭЛТ

Операция при аневризме аорты: показания, методы и проведение, результат и реабилитация

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Аорта – главный кровеносный сосуд нашего тела. От нее отходят магистральные сосуды, несущие кровь к разным частям организма. Она отходит непосредственно от сердца по направлению вверх, затем изгибается дугой и идет вниз, через всю грудную и брюшную полости до малого таза.

Аорта – сосуд крупный и имеет достаточно прочные и эластичные стенки. Однако и основная нагрузка давления крови приходится именно на аорту. Поэтому если ее стенка в силу ряда различных причин истончается, этот участок под давлением начинает выбухать, постепенно увеличиваясь в размерах. Так формируется аневризма. По сути, аневризма – это артериальная грыжа.

Согласно последним национальным рекомендациям, аневризмой аорты следует называть участок аорты, в 1,5 раза превышающий ее диаметр в нерасширенном участке (или более 3 см в абсолютных цифрах).

Аневризма аорты – не такая уж редкая патология. Частота встречаемости наиболее распространенной локализации аневризмы (брюшного отдела аорты) – около 4%. У мужчин аневризма встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Разрыв аневризмы аорты занимает 15-е место в общих причинах смертности и 10-е место в смертности среди мужчин.

Чем опасна аневризма?

Аневризма аорты на начальных стадиях развития может никак себя не проявлять. Иногда могут быть боли, которые вполне терпимы. Тем не менее, это бомба замедленного действия. Основные опасности аневризмы:

  • Разрыв. При определенных условиях истонченная стенка аорты может разорваться. Это очень грозное осложнение. Без экстренной операции человек погибает от острой кровопотери. Даже срочное переливание крови здесь не поможет (нельзя наполнить дырявый сосуд).
  • Расслоение. Стенка аорты многослойная, при надрыве одной из оболочек поток крови расслаивает стенку. Этот процесс сопровождается очень сильными болями, нарушением кровообращения, шоком.
  • Тромбообразование в аневризме. В области выпячивания аортальной стенки происходят завихрения кровяного потока, скорость кровотока здесь замедляется. На измененной стенке начинают образовываться тромбы, постепенно увеличивающиеся в размерах. Тромбы опасны отрывом и тромбоэмболией магистральных и периферических артерий.
  • Давление на соседние органы. В зависимости от локализации выбухающая и увеличенная в диаметре аорта может сдавливать органы средостения, бронхи, органы брюшной полости, пережимать сосудистые пучки и нервные стволы.

Видео: возникновение аневризмы аорты

Тактика при выявлении аневризмы аорты

Конечно, аневризма – это анатомический дефект, который уже не устранится никакими лекарственными средствами. При выявлении аневризмы аорты пациент направляется на консультацию сосудистого хирурга.

Но это не значит, что все аневризмы сразу берутся на операционный стол. В основном это связано с тем, что операции при аневризмах аорты достаточно сложные, проводятся только в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии, требуют высокотехнологичных затрат, а также сопряжены с довольно большим риском послеоперационных осложнений. Пациенты с аневризмой аорты имеют, как правило, массу сопутствующих хронических заболеваний, которые только усугубляют этот риск.

Поэтому неосложненные аневризмы небольших размеров ведутся консервативно. Основная масса таких пациентов наблюдается в динамике, им даются рекомендации по профилактике осложнений и прогрессирования аортального выпячивания.

В каких же случаях предлагается операция?

  1. Аневризмы восходящего, грудного отделов аорты, а также брюшного отдела ниже уровня отхождения почечных артерий размерами более 4,5 см у женщин и более 5 см у мужчин.
  2. Аневризмы торакоабдоминального отдела аорты, а также брюшной аорты выше отхождения нефральных сосудов более 5,5 см в диаметре.
  3. Увеличение размеров аневризмы более 6 мм за год.
  4. Многокамерная аневризма.
  5. Мешковидная аневризма с узкой шейкой.
  6. Эксцентрично расположенный тромб в аневризме.
  7. Зафиксированная тромбоэмболия.
  8. Симптомные аневризмы (сопровождающиеся болями или сдавлением соседних органов) независимо от их диаметра.

В случаях разрыва или расслоения аневризмы операция проводится немедленно по жизненным показаниям.

Принцип операций при аневризме аорты

Основной принцип операций при аневризме аорты – это замещение участка аорты, пораженного аневризмой, искусственным протезом. Это может быть достигнуто как удалением такого участка и сшиванием аорты с протезом по типу «конец в конец» (это принцип открытых операций), так и помещением искусственного шунта внутри сосуда без удаления аневризматического расширения (это принцип внутрисосудистых малоинвазивных операций).

Реже практикуются операции резекции мешотчатой аневризмы с ушиванием стенок аорты без установления шунта, а также паллиативные операции (например, окутывание аорты синтетической тканью для профилактики дальнейшего расширения).

Обследование и подготовка перед операцией

При подозрении на аневризму аорты пациента в первую очередь направляют на УЗИ (часто аневризма обнаруживается случайно при проведении УЗИ забрюшинного пространства по другим поводам или при скриннинговом обследовании).

Далее для подтверждения диагноза и для получения детальной картины, размеров проводятся:

  • Внутрисосудистое УЗ-исследование.
  • Рентгеноконтрастная ангиография.
  • КТ-ангиография с контрастированием.
  • Магнитно-резонансная томография.

Операция при аневризме аорты очень сложная, сопряжена с высоким риском осложнений. Поэтому для нее кроме обычного предоперационного обследования необходимо пройти ряд функциональных тестов, в которых оценивается степень недостаточности той или иной системы организма.

  1. Пациентам с ХОБЛ с неудовлетворительным резервом дыхательной функции необходим адекватный подбор бронходилататоров. Настоятельно рекомендуется отказ от курения за 1-1,5 месяца до планируемой операции.
  2. Пациены с ишемической болезнью сердца должны быть особенно хорошо обследованы. При планировании открытой операции рекомендовано проведение КАГ и при необходимости – реваскуляризация миокарда (стентирование коронарных сосудов или АКШ).
  3. Всем пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы назначаются бета-блокаторы, антиагреганты, статины не менее чем за месяц до операции. Необходим тщательный подбор гипотензивных препаратов для максимального контроля гипертонии.
  4. При количестве тромбоцитов в крови менее 130000 проводится дополнительное гематологическое обследование.
  5. При повышении уровня креатинина в крови и снижения скорости клубочковой фильтрации пациенты направляются к нефрологу.
  6. Наличие гемодинамически значимого стеноза сонных артерий подлежит коррекции в первую очередь.
  7. При выявлении на ФГДС язвенных и эрозивных изменений слизистой проводится их консервативное лечение до полного заживления.
  8. После компенсации основных функций организма за 10 дней до операции еще раз назначаются все основные стандартные анализы, рентгенография органов грудной клетки, осмотр специалистов.
  9. За 30 минут до операции однократно вводится парентерально суточная доза антибиотика широкого спектра действия.

Представление об открытых операциях при аневризме аорты

Операции при аневризме аорты проводятся только в специализированных сердечно-сосудистых центрах после тщательной подготовки пациента, коррекции его факторов риска и компенсации хронических заболеваний.

В зависимости от локализации аневризмы проводится соответствующий широкий доступ к ней.

  • При аневризме восходящего отдела и дуги аорты – стернотомия (рассечение грудины).
  • При аневризме грудного отдела – торакотомия (разрез по межреберьям левой половины грудной клетки).
  • При локализации поражения в торакоабдоминальном отделе аорты –торакофренолюмботомия.
  • При аневризме брюшного отдела аорты – срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лона или забрюшинный доступ (разрез производится в поясничной области).

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом. При операциях на восходящем отделе и дуге аорты необходимо применение аппарата искусственного кровообращения и управляемой гипотермии. Возможно также с целью выключения этого участка аорты из кровообращения наложение временных обходных шунтов.

Читайте также:  Имупрет отзывы врачей, цена и аналоги препарата

Принцип операции: аорта пережимается зажимом выше и ниже аневризмы в пределах неизмененной стенки. Участок с аневризмой иссекается и накладывается анастомоз с протезом.

При необходимости создаются анастомозы с артериями, отходящими от аорты в месте удаленного участка.

Существуют различные виды протезов. В настоящее время применяются в основном дакроновый вязаный и тканный протезы, а также протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Отдаленные результаты их применения сравнимы между собой, выбор определяется предпочтением хирурга. Конфигурация протеза может быть как линейной, так и сложной (с бифуркациями, с отхождением соответствующих ответвлений). Часто требуется изготовление индивидуального протеза по размерам и форме для конкретного пациента.

Осложнения после открытых резекций аневризмы аорты

Как уже говорилось, открытая операция сопряжена с большим риском послеоперационных осложнений. Основные осложнения:

  1. Инфаркт миокарда.
  2. Аритмии.
  3. Инсульт.
  4. Сердечная недостаточность.
  5. Пневмонии.
  6. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
  7. Почечная недостаточность.
  8. Ишемический парез кишечника и кишечная непроходимость.
  9. Кровотечение.
  10. Инфекционно-нагноительные осложнения (перитонит, медиастинит, менингит, нагноение операционной раны, сепсис).
  11. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Операция протезирования аорты длится 3-4 часа. После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где находится под постоянным мониторингом функций несколько суток. Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики. Налаживается парентеральное питание и инфузия физиологических растворов. Мобилизация рекомендована на следующий день после операции. Реабилитационный период длится до 3-х месяцев.

Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах аорты

Открытая операция при аневризмах аорты – метод достаточно испытанный и надежный. Она до сих пор остается основным методом хирургического лечения аневризм (более 80% операций по устранению аневризм аорты в России – это открытые вмешательства). Однако не все пациенты способны ее выдержать.

Внутрисосудистые вмешательства относятся к малоинвазивным альтернативным методам лечения аневризм аорты. Принцип метода состоит в том, что через магистральную артерию (подключичную, бедренную) вводится устройство дистанционной доставки, через которое вводится сосудистый эндопротез – так называемый стент-графт. Аневризматическое расширение выключается из кровотока, поток крови идет по новому руслу.

Стент-графт представляет собой металлический каркас, обшитый синтетическим материалом. Изготавливается стент-графт для каждого пациента индивидуально.

Чаще всего эндопротезируется брюшная аорта ниже места отхождения почечных вен до места бифуркации. Стент-графт для этого участка брюшной аорты модульный, состоит из двух частей. Одна часть (протез для ствола аорты и одной подвздошной артерии) вводится через одну бедренную артерию, а вторая его часть (эндопротез второй подвздошной артерии) вводится через бедренную артерию с другой стороны.

Операция проводится в специальной рентгеноперационной под рентгеновским контролем.

После доставки в нужное место стент-графт освобождается от системы доставки и устанавливается в необходимое положение. Конструкция удерживается на месте за счет упругости металлического каркаса и крючков, проникающих в стенку аорты.

Основные преимущества эндоваскулярных вмешательств:

Операция не требует общего наркоза, проводится под эпидуральной или даже местной анестезией. Это дает возможность проводить операции у пациентов с хроническими заболеваниями, которым противопоказано открытое вмешательство.

  • Операция нетравматична, проводится без больших разрезов.
  • Менее выраженный болевой синдром.
  • Снижение объема кровопотери.
  • Нет необходимости в пережатии аорты, что исключает ишемические осложнения со стороны сердца и внутренних органов.
  • Сокращение сроков пребывания в стационаре.
  • Меньше послеоперационных осложнений.

Однако установка внутрисосудистого стента имеет и свои недостатки, связано это в основном с риском неполного выключения аневризматического мешка вследствие неплотного прилегания к стенкам аорты. Такая ситуация называется «протеканием». В результате протекания аневризматическое расширение будет все равно постепенно увеличиваться, что может привести к его разрыву.

Больные, перенесшие эндоваскулярное лечение аневризмы, должны регулярно наблюдаться для своевременного выявления этого явления.

Пациенты перед операцией обязательно информируются о возможных последствиях и неудачах открытого и эндоваскулярного метода лечения. Кроме того, обязательно оговаривается тот момент, что в случае неудачного эндопротезирования должно быть согласие о переходе на открытый метод операции со всеми вытекающими рисками.

Поэтому в случае с планированием оперативного лечения аневризм аорты очень важна приверженность самого пациента к тому или иному методу.

Пятилетняя выживаемость после операций удаления аневризм аорты составляет 65-70%.

Видео: определение, диагностика, виды операций

Стоимость операции

Операции при аневризмах аорты относятся к высокотехнологичным видам медпомощи. На проведение этой операции можно получить квоту в региональном министерстве здравоохранения и провести ее бесплатно в любом сердечно-сосудистом центре, специализирующемся на проведении таких операций.

Однако необходимо раскрыть некоторые нюансы. Во-первых, квоты на лечение ограничены. Их можно не дождаться. Во-вторых, квоты не покрывают стоимость эндопротезирования аорты, в частности стоимость стент-графта. Эндопротез, как правило, все равно оплачивает сам пациент.

Цены на операцию зависят от вида вмешательства, ранга клиники, необходимости искусственного кровообращения и, конечно, стоимости самого протеза.

Само хирургическое пособие при открытой операции стоит около 250000 рублей. Стоимость эндопротезирования без учета стент-графта разнятся от 150000 до 500000 рублей. Стоимость эндопротеза начинается от 450000 рублей.

За рубежом такие операции стоят от 7 тыс. до 35 тыс. долларов.

Видео: аневризма аорты в программе “Жить здорово!”

Аневризма восходящего отдела аорты: лечение, операция, стоимость

  • Аритмология
  • Компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • Функциональные методы диагностики
  • Эндоскопия
  • Биопсия
  • Лабораторная диагностика
  • Диагностика нейроэндокринных опухолей
  • Аритмология
  • Гастроэнтерология
  • Гематология
  • Гинекология
  • Дерматовенерология
  • Кардиология
  • Неврология
  • Нефрология
  • Онкология
  • Оториноларингология
  • Офтальмология
  • Ревматология
  • Сердечно-сосудистая хирургия
  • Стоматология
  • Терапия
  • Травматология
  • Урология
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

  • Описание

Аорта — это главный кровеносный сосуд организма, по которому кровь распределяется от сердца к тканям и органам. Она ветвится как дерево, вначале — на крупные ветви (стволы), затем на более мелкие ветви и веточки, и условно делится на несколько частей или отделов:

  1. 1. Восходящий отдел аорты — это участок от аортального клапана до плече-головного ствола.
  2. 2. Дуга аорты представляет собой короткий отдел, от которого отходят все сосуды, питающие руки и голову (плече-головные артерии). Они анатомически образуют дугу, соединяющую восходящий и нисходящий отделы аорты.
  3. 3. Нисходящий (грудной) отдел аорты начинается от устья левой подключичной артерии и продолжается до диафрагмы.
  4. 4. Ниже диафрагмы и до раздвоения аорты (бифуркации) располагается брюшной отдел аорты.

Деление аорты на отделы очень важно для оценки риска и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов с аневризмами аорты.

Аневризмой аорты называют участок её локального расширения.

Причины расширения аорты

Врожденные системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса – Данлоса, вызванные генетическими изменениями, при которых стенка аорты имеет неправильное строение, способны стать причиной развития аневризмы.

Приобретенные заболевания, вызывающие аневризматическое изменение стенки аорты: чаще всего это — атеросклероз. Около 80% всех осложненных аневризм аорты — аневризмы, вызванные атеросклеротическим процессом, который приводит к ослаблению стенки сосуда, и невозможности выдерживать нормальное кровеносное давление, а как следствие — к расширению её.

Реже аневризма аорты развивается при воспалительных заболеваниях, вызванных внешними агентами (сифилис, грибковая инфекция, туберкулез) или при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический аортоартериит).

Симптомы аневризмы аорты

К сожалению, диагноз аневризмы аорты не всегда может быть установлен в «холодный период» (до развития осложнений), так как это заболевание обычно протекает бессимптомно. Чаще всего её обнаруживают случайно при выполнении флюорографии, ультразвуковых или томографических исследований, выполненных в связи с другими заболеваниями. Лечение аневризмы восходящего отдела аорты до развития осложнений гораздо безопаснее для пациента, поэтому в ранней диагностике аневризмы аорты важное значение придается плановой диспансеризации.

Стоит отметить, что каждый сотый пациент, умерший внезапно — умирает от расслоения аорты.

Жалобы обычно появляются, когда аневризма начинает расслаиваться или, увеличиваясь, сдавливает окружающие органы и ткани. Появляется боль или нарушение функций тех органов, которые располагаются в области аневризмы. Вначале это не носит яркого характера и, поэтому, не настораживает ни пациента, ни врача.

Читайте также:  УЗИ матки и придатков подготовка, как делают УЗИ, заболевания, расшифровка

Однако, боль усиливается при развитии этих смертельно опасных осложнений аневризмы аорты — это одна из самых сильных болей, которую может испытывать человек. Она локализуется в груди, если аневризма располагается в восходящем, нисходящем отделах или в её дуге, или в животе, если она образовалась в брюшном отделе. Характерна резкая слабость, бледность, нередко человек теряет сознание.

Нарушение кровоснабжения органов, находящихся в зоне разрыва аневризмы или расслоения аорты (головной или спинной мозг, почки, кишечник, верхние или нижние конечности) — приводит к потере функции этих органов, а большой объем кровопотери при разрыве аорты — представляет собой наиболее серьезную опасность. Для спасения жизни счет идет на минуты. Если раннее хирургическое лечение недоступно, то смертность при расслоении аорты в первый день составляет 1 % в час (один человек из ста умирает каждый час). В течение первых суток от расслоения аорты погибает 33% пациентов, 50% больных в течение 48 часов и 75% — в течение двух недель. Только раннее хирургическое вмешательство дает возможность спасти значительную часть больных .

Диагностика аневризмы аорты

В диагностике аневризм аорты наибольшее значение имеют так называемые визуализационные методики (УЗИ, МРТ, КТ, АГ). В восходящем отделе аорты , её дуге и в брюшном отделе можно обнаружить аневризму ультразвуковыми методами (УЗИ). Для диагностики аневризмы нисходящего (грудного) отдела аорты необходимы рентгеновские методы (рентгенография, компьютерная томография). Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения выполняются контрастные методы исследования. В настоящее время оптимальным методом диагностики, дающим наиболее полную информацию о локализации, протяженности, диаметре аневризмы и ее отношении к близлежащим органам является мультиспиральная компьютерная томография — аортография.

Методы лечения аневризмы аорты

Основной метод лечения аневризмы любого отдела аорты — это хирургический. Смысл метода заключается в замене расширенного участка аорты с целью предотвращения его дальнейшего растяжения и разрыва. Для замены аорты используются два способа — эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием специального внутрисосудистого протеза (стент-графта), и открытая операция -протезирование аорты.

Для каждого метода имеются свои показания, и каждому из них присущи свои преимущества и недостатки.

Преимущества хирургического метода заключаются в его универсальности, то есть возможности исправления всех нарушений, связанных с аневризмой аорты, вне зависимости от отдела и характера поражения. Например, при аневризме восходящего отдела аорты и поражении аортального клапана проводят протезирование аорты, аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием.

Для проведения операции на восходящем отделе аорты и ее дуге необходимо применение искусственного кровообращения, системной гипотермии и зачастую — полной остановки кровообращения.

Показания к оперативному лечению

  • поперечный размер аневризмы,
  • темп роста аневризмы;
  • формирование осложнений данного заболевания.

Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера аорты, после достижения которого риск разрыва аорты статистически достоверно увеличивается. Так, для восходящего и брюшного отдела аорты опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы 5 см, для грудного отдела аорты — 6 см. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 6 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции. Угрожающими в плане разрыва и расслоения аорты являются также мешковидная форма аневризмы и расширения аорты меньше того диаметра, который является показанием для операции, но сопровождающиеся болями в месте расширения и нарушениями функций предлежащих органов. Расслоения и свершившиеся разрывы аневризм являются абсолютными показаниями к экстренной операции.

Виды открытых хирургических операций при аневризмах аорты:

Операция Бенталла-Де-Боно (протезирование восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом с механическим протезом аортального клапана);

  • Операция Дэвида (протезирование восходящего отдела аорты с сохранением собственного аортального клапана);
    • Супракоронарное протезирование аорты;

    Протезирование восходящего отдела аорты и её дуги (техника Борста, использование косого агрессивного анастомоза и другие методики);

    Протезирование грудного отдела аорты;

    Протезирование брюшного отдела аорты.

    Эндоваскулярные вмешательства

    Позволяют резко уменьшить объем операционной травмы, сократить сроки госпитализации и уменьшить неизбежные страдания пациента, связанные с хирургическими доступами. Одним из основных недостатков метода, является необходимость повторных вмешательств.

    Виды эндоваскулярных операций при аневризме аорты:

    • имплантация стент-графта в брюшной отдел аорты,
    • имплантация стент-графта в восходящий (грудной) отдел аорты.

    Наиболее современным методом лечения аневризмы аорты является гибридный метод, позволяющий достичь оптимальных результатов лечения при наименьшей операционной травме.

    Гибридные операции сочетают в себе преимущества открытых и эндоваскулярных вмешательств.

    Для профилактики развития аневризм аорты наиболее важным является необходимость контроля факторов риска, а именно — артериальной гипертензии. Кроме артериальной гипертензии,наиболее значимыми факторами риска являются возраст (старше 55 лет), мужской пол, курение, наличие аневризм у прямых родственников, повышенный уровень холестерина.

    Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА)

    , MD, FACS, University of North Carolina;

    , MD, MPH, University of North Carolina

    • 3D модель (0)
    • Аудио (0)
    • Боковые панели (1)
    • Видео (0)
    • Изображения (3)
    • Клинический калькулятор (0)
    • Лабораторное исследование (0)
    • Таблица (1)

    10% в год), не вызывая симптомов, при этом большинство из них обнаруживают случайно. Риск разрыва пропорционален размеру аневризмы. Диагноз устанавливается по результатам ультрасонографии или КТ-сканирования. Лечением является хирургическое вмешательство или эндоваскулярная имплантация стент-графта.

    Аневризмы брюшного отдела аорты составляют 3/4 от всех зарегистрированных случаев аневризм и диагностируются у 0,5–3,2% населения. Распространенность в 3 раза выше среди мужчин. Обычно АБА начинается ниже отхождения почечных артерий (инфраренально), но иногда в зону аневризмы могут попадать устья почечных артерий; в 50% случаев аневризма может захватывать подвздошные артерии. В целом диаметр аорты ≥ 3см свидетельствует об аневризме брюшного отдела аорты. Большинство ААА являются веретенообразными. Многие могут содержать ламинарный тромб.

    Этиология

    Причины возникновения аневризм брюшной аорты многофакторные, но обычно это происходит вследствие ослабления артериальной стенки, что связано, как правило, с атеросклерозом. К другим причинам, также приводящим к формированию АБА, относится травма, васкулит, кистозный медиа-некроз и повреждение хирургического анастомоза.

    Наименее редкими причинами, приводящими к истончению артериальной стенки и формированию инфекционных (микотических) аневризм, служат сифилис и ограниченная бактериальная или грибковая инфекция вследствие сепсиса или инфекционного эндокардита. Сальмонеллезная инфекция является основной причиной микотических аневризм.

    Факторы риска

    К факторам риска относятся:

    Курение (наиболее значимый фактор риска)

    Пожилой возраст (пик заболеваемости в возрасте от 70 до 80 лет)

    Семейная история (от 15 до 25%)

    Расовая принадлежность (чаще встречается у белых, чем у темнокожих)

    Клинические проявления

    Большинство аневризм брюшной аорты бессимптомны. Симптомы и признаки, если они возникают, могут быть неспецифическими, но обычно являются результатом компрессии соседних структур. По мере расширения, АБА может вызывать болевой синдром, который имеет постоянный, ноющий, надоедливый и висцеральный характер, и локализируется преимущественно в пояснично-крестцовой области. Пациенты могут отмечать видимую брюшную пульсацию. Хотя большинство аневризм растут медленно и бессимптомно, быстро увеличивающиеся аневризмы, которые близки к разрыву, могут давать болезненные ощущения.

    В некоторых случаях в зависимости от размеров аневризм и конституции пациента может пальпироваться пульсирующее образование. Вероятность того, что у пациента с пульсирующим образованием есть аневризма более 3 см, составляет около 40% (положительная прогностическая значимость). Кроме того над аневризмой может выслушиваться систолический шум.

    Иногда пациенты с скрытыми АБОА обращаются с симптомами, связанными с осложнениями или с причиной (например, лихорадка, недомогание или снижение массы тела из-за инфекционного процесса или васкулита).

    Осложнения

    Основные осложнения аневризм брюшной аорты включают

    Разрыв с большей вероятностью может возникнуть в области левой заднелатеральной стенки на 2–4 см ниже почечных артерий. При разрыве АБА большинство пациентов умирает еще до поступления в медицинское учреждение. Если разрыв АБА не сопровождался мгновенным летальным исходом, пациент предъявляет жалобы на боли в животе или спине, сопровождающиеся гипотонией и тахикардией. В анамнезе могут быть указания на недавнюю травму верхних отделов живота. Даже среди пациентов, которые все же попадают в больницу, смертность составляет около 50%.

    Читайте также:  Постоянно хочется спать – в чем причина и как с этим бороться

    Дистальная эмболизация тромбом или атероматозным веществом может сдвигать и блокировать артерии нижних конечностей, почек и кишечника. Пациенты, как правило, испытывают внезапную одностороннюю боль в конечностях и часто бледность и потерю пульса (см. Также Острая периферическая артериальная окклюзия (Acute Peripheral Arterial Occlusion)).

    Реже большие АБА могут приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, что возможно обусловленно наличием патологических изменений эндотелия, инициирующего тромбоз и потребление факторов свертывания крови.

    Диагностика

    Выявляется чаще всего случайно

    Подтверждение при проведении компьютерной томографии или ультразвукового исследования органов брюшной полости

    Иногда по результатам КТ ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии

    Большинство аневризм брюшной аорты диагностируются случайно во время объективного осмотра, а также при проведении УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ, выполнявшихся по другим причинам. У пациентов пожилого возраста с жалобами на острые боли в животе или спине необходимо исключать АБА, вне зависимости от наличия или отсутствия пульсирующего образования.

    В тех случаях, когда симптоматика или объективный осмотр позволяет заподозрить АБА, для верификции диагноза выполняют дообследование: УЗИ или КТ брюшной полости, которые являются основными методами диагностики. Симптомные пациенты должны в кратчайшие сроки выполнить дополнительные методы обследования в целях предотвращения разрыва аорты. У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на разрыв аорты УЗИ проводят в кратчайшие сроки у кровати пациента, однако известно, что вздутие живота и кишечные газы могут затруднить диагностику данной патологии. Лабораторные тесты, включая клинический анализ крови, определение электролитов, мочевины, креатинина, коагулограммы и группы крови с перекрёстной совместимостью, должны быть выполнены при подготовке к возможной операции.

    Если нет подозрений на разрыв аневризмы, для более точной характеристики размеров аневризмы и ее анатомических особенностей выполняется КТ-ангиография или МР-ангиография. При наличии пристеночных тромбов в аневризме стандартная ангиография может недооценить ее настоящие размеры; КТ может обеспечить более точную оценку При подозрении на вовлечение в процесс почечных артерий или аорто-подвздошной области и перед эндоваскулярной имплантацией стент-графта иногда необходимо провести аортографию.

    Обзорная рентгенография брюшной полости имеет низкую специфичность и чувствительность, однако полученная с целью другой диагностики, позволяет тем не менее диагностировать кальцификацию аорты вдоль стенки аневризмы.

    При подозрении на грибковую этиологию аневризмы необходимо выполнение бактериологических посевов крови.

    Лечение

    Консервативное лечение, особенно контроль АД и прекращение курения

    Общепринятыми методами является хирургическое лечение или эндоваскулярная имплантация стент-графта

    Некоторые аневризмы брюшной аорты увеличиваются со скоростью 10% в год. Увеличение часто происходит поэтапно с периодами отсутствия роста. Другие аневризмы увеличиваются скачкообразно, а около 20% АБА не меняют свой размер продолжительное время.

    Кроме того, у данной группы пациентов необходимо контролировать основные факторы риска прогрессирования атеросклероза, особенно курение, и регулировать прием антигипертензивных препаратов. Если небольшая или умеренного размера аневризма становится > 5,0─ 5,5 см и если риск интраоперационных осложнений ниже, чем предполагаемый риск разрыва, показано хирургическое лечение АБА. Необходимо откровенно обсудить с пациентом риски разрыва в сравнении с периоперационными осложнениями.

    Необходимость хирургического лечения соотносится с размером аневризмы, который предопределяет риск разрыва ( Размер аневризмы брюшного отдела аорты и риск разрыва*). Плановое хирургическое лечение является методом выбора при аневризмах > 5,0–5,5 см.

    Размер аневризмы брюшного отдела аорты и риск разрыва*

    *Плановое хирургическое лечение является методом выбора при аневризмах > 5,0-5,5см.

    АБОА=аневризма брюшного отдела аорты.

    Разрыв аневризм брюшного отдела аорты является показанием к незамедлительному открытому хирургическому вмешательству или эндоваскулярной имплантации стент-графта. Без лечения летальность приближается к 100%. В случае выполнения хирургического вмешательства смертность составляет около 50%. Смертность при эндоваскулярной имплантации стента в целом ниже (от 20 до 30%). Причинами высокой смертности служит сопутствующий коронарный, цереброваскулярный и периферический атеросклероз.

    Пациентам, которые поступают в состоянии геморрагического шока необходимо проведение жидкостной ресусцитации и переливание крови, но среднее артериальное давление не должно превышать > 70–80 мм рт. ст. (пермиссивная гипотензия), в связи с риском усиления кровотечения. Важное значение имеют предоперационный контроль и предотвращение гипертензии.

    Здравый смысл и предостережения

    Если у пациента с гипотонией произошёл разрыв АБА, не поднимайте среднее артериальное давление > 70-80 мм рт.ст., потому что может увеличиться кровотечение.

    Плановая хирургическая реконструкция рекомендована при

    Аневризмах > 5–5,5 см (когда риск разрыва увеличивается до > 5–10% в год), кроме наличия заболеваний, которые являются противопоказанием для хирургического вмешательства

    Дополнительные показания для планового хирургического вмешательства включают

    Увеличение размера аневризмы на > 0,5 см на протяжении 6 месяцев независимо от размера

    Хроническая боль в животе

    Аневризмы подвздошной или бедренной артерий, вызывающие ишемию нижних конечностей

    Перед плановым оперативным лечением часто необходимо клиническое рассмотрение вероятности ишемической болезни сердца (ИБС) и необходимости дальнейшего обследования ( Исследования, используемые для уточнения анатомических особенностей и функции сердца), потому что некоторые пациенты с АБА имеют значительные риски сердечно-сосудистых осложнений. Существенными являются агрессивная консервативная терапия и контроль факторов риска. Рутинно коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование не должны выполнятся перед хирургическим или эндоваскулярным лечением аневризмы; реваскуляризация венечных артерий должна учитываться только у пациентов с нестабильной ИБС.

    Хирургическое лечение состоит в замене аневризматической части брюшной аорты на синтетический графт. Если вовлечены подвздошные артерии графт должен быть установлен и в них. При аорто-бифеморальной реконструкции важно обеспечить поток по крайней мере по одной внутренней подвздошной артерии (гипогастральной артерии), чтобы избежать васкулогенной эректильной дисфункции и ишемии органов таза. Если аневризма располагается над почечными артериями, они должны быть имплантированы в графт либо должны быть созданы анастамозы.

    Эндоваскулярная имплантация стент-графта в просвет аневризмы через бедренную артерию является альтернативным и менее инвазивным методом лечения, который имеет меньшую частоту возникновения заболеваний и смертей, чем при открытой операции. Эта процедура исключает аневризму из системного кровотока и уменьшает риск разрыва. С течением времени аневризма тромбируется, а 50% из них в последующем уменьшается в размерах. Краткосрочные результаты данного метода хорошие, а долгосрочные результаты благоприятные. Возможны осложнения после установки стент-графта, среди которых поворот стента, его сгибание или миграция, тромбоз и истечение крови (постоянный ток крови в аневризматический мешок после установки протеза). Поэтому контрольные посещения после установки стент-графта должны быть более регулярными, чем после стандартного восстановления целостности сосуда. При отсутствии осложнений контрольные осмотры, включающие любой визуализирующий метод, рекомендуются через 1, 6 и 12 мес., а затем ежегодно. Анатомически особенности (такие, как короткая шейка аневризмы ниже почечных артерий, выраженная артериальная извитость) могут приводить к невозможности повсеместной установки стент-графта у 30–40% пациентов; однако, для преодоления этих проблем были разработаны новые устройства. В целом для успешной эндоваскулярной реконструкции хирургам следует выбрать конкретное устройство, которое будет соответствовать анатомическим особенностям пациента.

    В большинстве случаев протезирование аневризм 5 см не повышает выживаемость. Поскольку пациенты различаются по комплекции, более точным будет предлагать реконструкцию, когда у данного пациента аневризма по своим размерам становится в два раза больше диаметра его нормальной аорты. Пациенты с аневризмами таких размеров должны наблюдаться, каждые 6–12 мес им необходимо выполнять ЭхоКГ или КТ брюшной полости до тех пор, пока аневризмы не увеличатся до размеров, которые потребуют оперативного вмешательства.

    Лечение микотических аневризм основано на применении интенсивной противомикробной терапии с учетом возбудителя с последующим устранением аневризмы. Ранние диагностика и лечение улучшают прогноз.

    Хирургические осложнения

    В раннем послеоперационном периоде основной причиной смерти является инфаркт миокарда, в то время как в позднем послеоперационном периоде такой причиной становится острое повреждение почек.

    Осложнения после реконструкции аневризмы брюшной аорты включают

    Тяжелое повреждение вен вследствие проксимального пережатия

    Эректильную дисфункцию (в результате повреждения нервов или снижения кровотока)

    Ссылка на основную публикацию
    Эндовенозная лазерная облитерация Операционная №1
    VenaSeal – клеевая облитерация цианакрилатом – достоинства и недостатки. Любая отрасль современной медицины стремится к усовершенствованию методов диагностики, принципов лечения...
    Электронейромиография что такое ЭНМГ обследование, виды (стимуляционная, поверхностная, локальная)
    Электронейромиография (ЭНМГ) ЭНМГ (электронейромиография ) – диагностическая процедура, позволяющая оценить состояние мышц и периферической нервной системы. Она дает возможность максимально...
    Электронная библиотека ДВГМУ Восстановление передних зубов с коронково-корневыми переломами
    Перелом зуба Перелом зуба - это повреждение целостности коронки или корня вследствие механического воздействия. В хирургической стоматологии чаще всего встречается...
    Эндогенная интоксикация и ее проявления в изменениях форменных элементов крови Медицинские интернет
    Медицинские интернет-конференции Семилетова Я.Б., Хоженко А.О. Резюме Ключевые слова Статья Эндогенная интоксикация (ЭИ), как и любой токсикоз, — это каскадный,...
    Adblock detector