Эндоскопическое чрезжелудочное дренирование жидкостных скоплений и постнекротических кист при остром

Осложнения панкреатитов: кисты, псевдокисты, синдром портальной гипертензии

Кисты и псевдокисты

При панкреатитах возможны 2 типа кист:
• кисты, образованные в результате некроза паренхимы ПЖ и не имеющие эпителиальной выстилки (псевдокисты);
• кисты, образованные вследствие обструкции протоков и имеющие эпителиальную выстилку (ретенционные кисты).

Гистологически псевдокиста характеризуется как кистозное образование, образуемое в ПЖ на фоне острого воспаления, не имеющее исходно собственных стенок и содержащая панкреатический сок или жидкость, богатую амилазой.

С клинической точки зрения наиболее адекватна широко используемая Атлантская классификация перипанкреатических жидкостных образований, возникающих при ОП.

• Остро возникшие жидкостные образования при ОП, располагающиеся в ПЖ или около неё, не имеющие, как правило, собственных стенок, содержащие панкреатический сок. Стенками остро возникших псевдокист могут быть протоки ПЖ, парапанкреатическая клетчатка, соседние с ПЖ органы. Со временем из фиброзной или грануляционной ткани образуется стенка псевдокисты, псевдокиста переходит в хроническую стадию.

• Хронические псевдокисты также содержат панкреатический сок, окружены стенкой из фиброзной или грануляционной ткани.

• Абсцесс ПЖ — ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, образуемое в результате очагового панкреонекроза, нагноения кисты или псевдокисты.

Чрезвычайно важный момент в Атлантской классификации — разделение острых и хронических псевдокист. Однако принципы дифференцирования не совсем ясны, поскольку в этой классификации термины «острые» и «хронические» характеризуют в большей степени панкреатит, ассоциированный с псевдокистой, а не непосредственно механизм, время возникновения и клиническую картину кисты.

Достаточно удобно с клинической точки зрения подразделение кист на острые (существуют до 2—3 мес), подострые (3—6 мес) и хронические (более 6 мес). В зарубежной литературе интерпретация этих терминов иная: острыми псевдокистами называют те, которые развились после некроза ткани ПЖ, причём срок существования такой псевдокисты четко не определён.

Хроническими кистами считают такие, которые развились вследствие нарушения оттока из вирсунгова протока, т.е. ретенционные. Ретенционные кисты обычно развиваются на фоне обструктивного ХП, могут быть следствием рубцового стеноза сфинктера Одди, блока панкреатического протока конкрементом, опухолью фатерова соска и др. Эти кисты чаще локализованы в головке ПЖ, их содержимое серозное, прозрачное. При ХП могут развиваться не только ретенционные кисты, но и псевдокисты.

Это происходит в тех случаях, когда повышенное внутрипротоковое давление приводит не к расширению, а к повреждению протоков с истечением секрета ПЖ за пределы протоковой системы. В результате снижается внутрипротоковое давление и ограничивается зона распространения панкреонекроза. В некотором роде это компенсаторный процесс.

На клинические проявления псевдокист ПЖ оказывают влияние их размер, локализация, расположение по отношению к другим органам брюшной полости, а также обострение ХП. В 10—20% случаев кисты ПЖ протекают бессимптомно: кисты небольшого размера (менее 5 см в диаметре) не оказывают давления на соседние органы и нервные сплетения. В остальных случаях появляется болевой синдром. При наличии острой псевдокисты в период её формирования боли носят интенсивный характер, это «хвост» ОП или обострения ХП. В дальнейшем интенсивность проявления болевого абдоминального синдрома снижается, боли становятся тупыми, некоторые больные отмечают лишь чувство дискомфорта в эпигастрии или подреберьях. Ретенционная киста при ХП, как правило, протекает безболезненно.

Постепенно развиваются неприятные ощущения, тяжесть, дискомфорт в эпигастрии и подреберьях при отсутствии в анамнезе травмы или ОП. Однако на фоне тупых болей в животе при острых и хронических кистах возможно периодическое появление приступов резких болей, сходных с «панкреатической коликой» и связанных с выраженной гипертензией в системе протоков ПЖ. Приступы болей могуг протекать по типу жёлчной колики при сдавлении холедоха кистой и выраженном повышении давления в жёлчевыводящих путях. Кроме того, сильные боли возможны при развитии осложнений (разрыв, нагноение, кровоизлияние в полость кисты и др.).

Если киста оказывает давление на солнечное сплетение, то боли становятся постоянными, жгучими, с максимальной точкой болезненности под мечевидным отростком, иррадиируют в спину, в грудную клетку. Пациенты в таких случаях принимают вынужденное коленно-локтевое положение и избегают любого давления на эпигастральную область, так как боль усиливается даже от тесной одежды. Такие боли купируются только наркотическими анальгетиками.

Из диспептических явлений характерны тошнота, рвота (ею часто заканчивается приступ болей), вздутие живота, чередование запоров и поносов (неустойчивый стул).

Прогрсссируюшая потеря массы тела н общая слабость обычно связаны с мальабсорбцией при снижении экзокринной функции ПЖ, реже причиной похудания может быть ситофобия, вторичный сахарный диабет, малигнизация кисты. Иногда больные жалуются на субфебрилитет.

Развитие синдрома сдавления соседних органов при панкреатических кистах происходит чаще, чем при других заболеваниях ПЖ. С этим синдромом связаны жалобы на желтушность кожи, зуд (сдавление холедоха), отёки на ногах (сдавление воротной вены), одышку (высокое стояние диафрагмы, прорыв кисты в плевральную полость), задержку мочи (сдавление мочеточников). Возможна частичная или полная кишечная непроходимость из-за сдавления кистой просвета кишечника.

При осмотре живота при больших кистах ПЖ изредка выявляют асимметрию, выпячивание в зоне расположения кисты. Лабораторные исследования не играют большой роли в диагностике кист ПЖ. Возможен умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, при нарушении оттока жёлчи — повышение концентрации билирубина, активности щелочной фосфатазы. При формировании острой кисты на фоне ОП или обострения ХП после купирования болевого синдрома более двух недель определяют гиперферментемию, гиперамилазурию. В дальнейшем концентрация ферментов в крови и моче зависит от течения панкреатита. Эндокринная функция ПЖ при кистах снижается редко. Вторичный сахарный диабет развивается у 5—7% больных.

Окончательно не решён вопрос о целесообразности проведения ЭРХПГ. С одной стороны, это исследование даёт важную информацию о наличии или отсутствии связи кисты с протоковой системой ПЖ, что принципиально для выбора тактики лечения. С другой стороны, при проведении исследования велика опасность инфицирования кисты. Проводить ЭРХПГ следует только при необходимости и лишь для выбора варианта операции, когда вопрос о хирургическом вмешательстве уже решён. Ведущее место в диагностике и мониторинге за псевдокистами занимают УЗИ, КТ и МРТ. Вспомогательную роль играет сцинтиграфия ПЖ, при которой киста определяется как «холодная» зона.

Наиболее частые осложнения кист — кровоизлияния, деструкция и инфицирование. Возможны желтуха, стеноз ДПК и образование свищей. Лечение кист комплексное, включает терапию ХП, а также хирургическое иссечение, левостороннюю и панкреатодуоденальную резекцию ПЖ с удалением кистозно-изменённого отдела органа, чрескожное и эндоскопическое дренирование. Иногда наблюдают самостоятельную регрессию кист.

Читайте также:  Ответы Что такое болевой шок и в чем он выражается

Наружное дренирование неосложнённых кист проводят только в случаях псевдокист, не сообщающихся с панкреатическим протоком. При кистах, сообщающихся с протоковой системой, показано внутреннее дренирование их в варианте цистогастро-, цистодуодено- или цистоеюностомии. Наименее предпочтительна цистогастростомия, так как пищевые массы могут попадать через такой анастомоз и вызывать нагноение кисты, часто развиваются пептические язвы с кровотечениями, нередко происходит рубцевание соустья после спадания кисты.

Резекцию ПЖ производят при множественных интрапанкреатических кистах в левой части органа. Цистэктомия показана при кистах небольшого размера с хорошо сформированной капсулой, не имеющих обширных сращений с окружающими органами. Срочные и неотложные операции производят при осложнённых кистах ПЖ.

Синдром портальной гипертензии

При длительном течении рецидивирующего ХП, прогрессирующем фиброзе ПЖ и постнекротических рубцовых изменениях, при наличии крупных кист возможно нарушение кровотока в селезёночной вене (иногда в воротной вене) с развитием венозного тромбоза и регионарного портального блока. При тяжёлом ОП возможно возникновение спонтанных тромбозов в системе воротной вены на фоне системного изменения коагуляционного потенциала крови.

При обследовании выявляют изолированное варикозное расширение вен желудка, спленомегалию, дилатацию и тромбоз селезёночной вены при нормальной морфологической картине и функции печени. При разрыве вен возможны профузные желудочно-кишечные кровотечения (4-41%). Как правило, регионарная портальная гипертензия приводит к изменениям в селезенке от минимальных, улавливаемых лишь при гистологическом исследовании, до гематомы, некроза, абсцесса и разрыва органа. Другое осложнение регионарного портального блока — массивный асцит вследствие сужения или тромбоза воротной вены.

У больных алкогольным ХП возможен смешанный портальный блок, проявляющийся сочетанием внутрипечёночной блокады на фоне алкогольного цирроза печени с окклюзией селезёночной вены, обусловленной грубыми анатомическими изменениями ПЖ.

У пациентов с тромбозами воротной вены системное применение препаратов, улучшающих реологические свойства крови (гепарин, антиагреганты, активаторы фибринолиза), далеко не всегда эффективно. Наличие портального катетера позволяет проводить регионарную тромболитическую терапию прямыми активаторами фибринолиза с использованием «стратегии малых доз».

ФОРМИРОВАНИЕ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Барнаул)

Изучены результаты лечения 52-х больных панкреонекрозом, из них у 37-ми использованы традиционные методы открытого дренирования и у 15-ти пациентов — эндоскопические миниинвазивные методы дренирования жидкостных скоплений и постнекротических кист при панкреонекрозе. Произведен сравнительный анализ результатов лечения, изучены гистологические препараты пролеченных больных, прослежены механизмы формирования постнекротических кист и жидкостных скоплений. Установлено преимущество малоинвазивных технологий.

Ключевые слова: поджелудочная железа, панкреонекроз, постнекротическая киста, эндоскопическая ультрасонография, цистогастроанастомоз.

Введение. В последние годы количество больных с острым панкреатитом постоянно растёт. Заболевание осложняется вовлечением в воспалительный процесс перипанкреальных тканей [2]. Ферментативная инфильтрация забрюшинной клетчатки приводит к возникновению очагов некроза, которые в процессе лизиса обуславливают формирование диффузного пропитывания или жидкостных скоплений [5]. Ферментативное пропитывание приводит к возникновению флегмоны забрюшинной клетчатки. Наличие постнекротической кисты является относительно благоприятным исходом панкреонекроза. Использование раннего малоинвазивного дренирования может способствовать быстрому купированию воспалительного процесса. Это обусловливает необходимость разработки и усовершенствования технологии малоинвазивного дренирования жидкостных скоплений и кист при панкреонекрозе [4, 10].

Цель исследования: изучить механизмы формирования жидкостных скоплений и кист при панкреонекрозе и разработать методы их эндоскопического дренирования.

Материал и методы исследования. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 52-х больных с жидкостными скоплениями и постнекротическими кистами поджелудочной железы. Среди них было 13 (25 %) женщин и 39 (75 %) мужчин, средний возраст составил 45,0 ± 1,0 год.

Изучены материалы гистологического исследования поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки у 15-ти больных, оперированных по поводу панкреонекроза. Препараты окрашены гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон. Все пациенты обследованы с применением клинических и биохимических анализов крови, динамической КТ поджелудочной железы, эндоскопического УЗИ поджелудочной железы.

Для оценки эффективности миниинвазивных технологий при панкреонекрозе все больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 37 больных, которым проведено открытое дренирование, во вторую — 15 пациентов, которым применены миниинвазивные технологии. Среди больных первой группы сформированные кисты были у 26-ти (70 %) больных, жидкостные скопления — у 11-ти (30 %) больных. По данным методов лучевой визуализации локализации кист распределялись следующим образом: кисты левой половины железы у 19-ти (51 %) больных, кисты головки поджелудочной железы у 11-ти (29 %) больных и кисты сальниковой сумки у 7-ми (18 %) больных. В 6-ти (16 %) случаях кисты располагались в забрюшинной клетчатке. Операция включала лапаротомию, наружное дренирование кисты у 37-ми больных. Пункционное дренирование с установкой дренажа произведено 1-му больному. При этом у 12-ти (32 %) больных в полости кисты обнаружены секвестры, у 4-х (10 %) больных гнойное содержимое. У 23-х (62 %) больных выявлено наличие кисты или жидкостного скопления с активным ферментативным выпотом.

Результаты и обсуждение. Послеоперационный период соответствовал тяжести перенесенной операции, наркотические препараты назначались трижды в течение первых суток после операции, 1–2 раза на вторые сутки, что в среднем составило 5,0 ± 1,2 инъекции. Беспокоили боли в области лапаротомной раны, которые купировались анальгетиками. Парез кишечника регистрировался у 10-ти больных. Восстановление активного режима происходило на 4,3 ± 0,5 сут.; 11 (29,7 %) пациентов выписаны с гранулирующими ранами в области установленного дренажа. В 7-ми (18,9 %) случаях отмечалось формирование наружного панкреатического свища, у 3-х (8 %) пациентов имелось сочетание ран в области послеоперационного шва с формированием наружного панкреатического свища. Наружный желчный свищ был у 1-го (2,7 %) больного. Один больной умер от полиорганной недостаточности, летальность составила 2,7 %.

Во вторую группу вошли 15 больных, пролеченных с применением малоинвазивных технологий: пункции под контролем ультразвука, цистогастростомия под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Среди них было 10 больных с кистами, 5 больных с жидкостными скоплениями на фоне панкреонекроза. Средний срок формирования постнекротических кист составил 4,5 месяцев. Чрезжелудочная пункция жидкостного скопления под контролем ЭУС проводилась у одного больного, чрезкожная пункция под контролем УЗИ проводилась у 8-ми больных, у 6-ти больных цистогастростомия под контролем ЭУС.

По данным методов визуализации кисты локализовались: у 2-х (13 %) больных в головке и теле поджелудочной железы, у 3-х (20 %) больных в области тела, у 2-х больных образования локализовались в области тела и хвоста, в 9-ти (60 %) случаях в области хвоста и в 1-м (6,6 %) в забрюшинном пространстве.

Читайте также:  Как в домашних условиях успокоить раздраженный желудок с помощью еды и напитков 1

Жидкостное скопление на первом этапе отграничивается фиброзной капсулой. Одним из методов её идентификации является ЭУС. При проведении ЭУС выявлены тонкие структурные изменения в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатки, а также определено содержимое кисты. По данным УЗИ сформированная капсула выявлена у 10-ти (66 %) больных, по данным МСКТ у 1-го (11 %) больного, при ЭУС у 5-ти (71 %) из 7-ми больных (у 2-х больных зарегистрированы жидкостные скопления). Жидкостные скопления отличались от кист более тонкой стенкой на фоне воспалительной инфильтрации окружающих тканей.

В результате анализа материалов морфологических исследований нами установлено, что у больных с панкреонекрозом регистрируется ослабление процессов формирования тканевого отграничительного барьера между зоной некроза поджелудочной железы и нормальными тканями парапанкреальной клетчатки. Об этом свидетельствует отсутствие на границе некротизированной и здоровой ткани отложений фибрина, уменьшение в этой зоне лейкоцитарной инфильтрации. Причиной этих изменений, как показали наши исследования [5], является локальный тромбогеморрагический синдром вследствие разрушения фибриногена и фибрина выходящими в клетчатку ферментами поджелудочной железы (рис. 1).

Рис. 1. Микрофотография поджелудочной железы при жировом панкреонекрозе (а): 1 — жизнеспособные ацинусы; 4 — зона жирового некроза; 5 — «пограничная» зона. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение 400

По материалам ЭУС фиброзная оболочка жидкостного скопления начинает визуализироваться через 1–2 недели после его формирования и окончательно визуализируется через 6 недель (рис. 2). Её толщина варьирует от 1 до 3 мм.

Рис. 2. ЭндоУЗИ: 1, 2 — постнекротическая киста поджелудочной железы с наличием сформированной капсулы

Зона воспалительной инфильтрации вокруг фиброзной стенки обнаружена у 2-х больных. Секвестры в просвете найдены у 1-го больного. Чрезкожная пункция под контролем ультразвука проводилась у 8-ми больных с жидкостными скоплениями. Техника выполнения заключалась в следующем: после диагностических мероприятий и местной анестезии под контролем УЗИ проводилась пункция кисты поджелудочной железы иглой с наружным диаметром 1,6–1,7 мм [1]. При этом в кисте обнаружено высокое содержание амилазы в 100 % случаев. Пятеро пациентов выписаны с выздоровлением, пребывание в стационаре составило в среднем 19,6 ± 1,4 койко-дней.

Общее состояние после проведенной манипуляции оценивалось как удовлетворительное, наркотические анальгетики назначались однократно. У 2-х больных после проведения пункций положительной динамики не отмечалось, и им было выполнено наружное дренирование. В ходе операции выявлены секвестры в полости кист. В одном случае, наряду с наружным дренированием кисты, выполнено дренирование сальниковой сумки с удалением секвестров из полости кисты.

У 7-ми больных нами предпринято внутреннее дренирование постнекротических кист путем наложения цистогастроанастомоза. У 6-ти (85 %) из них была сформирована капсула, толщина которой составила 2,2 ± 1,2 мм. У всех больных прошло более 6-ти недель от начала болезни. В двух случаях кисты локализовались в области тела поджелудочной железы, в остальных — в области хвоста. Размеры жидкостных скоплений варьировали от 5,5 до 14,0 см. Благоприятное расположение жидкостного образования для дренирования (относительно стенки желудка и двенадцатиперстной кишки) определялось с помощью МСКТ и непосредственно проводимой перед вмешательством ЭУС. Во время УЗИ также оценивался диаметр Вирсунгова протока. Дилатация протока поджелудочной железы являлась косвенным признаком сообщения с жидкостным скоплением. Однородное анэхогенное содержимое свидетельствовало об отсутствии инфицирования. Учитывалось также и наличие свободных секвестров в просвете, их размеры.

Для вмешательства выбирался наиболее тонкий бессосудистый участок толщиной не более 1,0 см [6, 7, 10]. Наличие крупных сосудов в стенке желудка определялось с помощью допплеровского режима. В послеоперационном периоде осуществлялся динамический осмотр с оценкой состояния соустья и полости кисты на 3, 7 и 14-е сутки. При осмотре на 3-и сутки отмечалось уменьшение размеров цистогастроанастомоза, однако гастроскоп диаметром 9,0 в просвет кисты проходил без усилий. При осмотре в полости кисты по стенкам отмечались остатки некротических масс, просвет полости незначительно уменьшался. На 7-е сутки тубус аппарата диаметром 9 мм удавалось провести без значительных усилий в просвет кисты, «слипания» не отмечалось. Стенки кисты полностью очищались от некротических масс, были обильно прикрыты нитями серовато-белесоватого фибрина. При осмотре на 14-е сутки тубус аппарата диаметром 9,0 мм проводился в просвет кисты с усилием, диаметр его значительно уменьшался, в одном случае отверстие бужировано баллоном для того, чтобы провести динамический осмотр. При осмотре — полость небольших размеров в виде узкого канала с обильными грануляциями. В послеоперационном периоде осложнений не было. Рецидивов кист у пролеченных больных в отдалённом периоде не отмечалось.

В результате наблюдения за больными обеих групп было отмечено преимущество современных эндоскопических технологий в лечении данной категории больных (см. табл.).

Сравнение основных показателей послеоперационного периода в группах

Показатель 1-я группа
(наружное дренирование)
n = 37
2-я группа
(миниинвазивные вмешательства)
n = 15
p
Парез кишечника n (% ± S%) 10 (27,0 ± 7,3) p

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020

22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Постнекротическая киста поджелудочной железы

Вклинике хирургических болезней БГМУ на базе ГКБ №8по поводу кист поджелудочной железы за последние 10лет оперировано 56человек (мужчин– 48, женщин– 8). Возраст больных варьировал от 24до 70лет. У30человек кисты появились после перенесенного деструктивного панкреатита, у18они явились осложнением хронического панкреатита, чаще алкогольной этиологии. Травма железы стала причиной образования кист у7больных.В диагностике кист поджелудочной железы наиболее информативным считаем ультразвуковое сканирование. Оно позволяет точно определить локализацию кисты, изменения всамой железе, размеры ее, наличие камер иперегородок вполости ее, характер содержимого, толщину стенок т.е. дает возможность определять степень их зрелости что позволяет до операции визуализировать структуру ложных кист поджелудочной железы.

Актуальность. Количество больных скистами исвищами поджелудочной железы впоследние годы увеличилось. Наиболее частой причиной кистообразования являются перенесенные деструктивные формыпанкреатита, которые осложняются кистами в30-50 % (1, 3, 4). Травма поджелудочной железы какэтиологический фактор образования кист находится на втором месте. Отмечается рост частоты кист, возникающих на фоне хронического панкреатита убольных салкоголизмом. Реже встречаютсяпаразитарные кисты поджелудочной железы– эхинококковые, описторхозные. Врожденный характер кистозных образований наблюдается у5-12 % больных. Возможности развития таких опасных для жизни осложнений как нагноение кист, кровотечение вполость кисты, перфорация их, являются, по мнению большинства авторов, показанием коперативному лечению.

Несмотря на многообразие оперативных вмешательств при кистах поджелудочной железы, результаты их не совсем удовлетворяют хирургов: радикальные операции вбольшинстве своем травматичны, дают высокий процент осложнений, апри паллиативных вмешательствах нередки рецидивы заболевания.

Цель работы: Улучшить результаты диагностики илечения больных скистами поджелудочной железы.

Материалы иметоды. Вклинике хирургических болезней БГМУ на базе ГКБ №8по поводу кист поджелудочной железы за последние 10лет оперировано 56человек (мужчин– 48, женщин– 8). Возраст больных варьировал от 24до 70лет. У30человек кисты появились после перенесенного деструктивногопанкреатита, у18они явились осложнением хронического панкреатита, чаще алкогольной этиологии. Травма железы стала причиной образования кист у7больных. В трех наблюдениях кисты носили рецидивирующий характер, первая операция уних былапроизведена вдругом лечебном учреждении по поводу нагноения изаключалась внаружном дренировании.

Результаты иобсуждение. Клиническая картина кист поджелудочной железы складывалась из нескольких групп симптомов. Болевой синдром (постоянные ноющие боли, приступообразные сиррадиацией вспину илевое плечо) был обусловлен как заболеванием самой железы, так идавлением кист на соседниеорганы ибыл характерен для всех больных. Вторая группа симптомов объяснялась сдавлениемкистой гепатодуоденальной связки, выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки. Онавыражалась вжелтухе, нарушении эвакуации изжелудка. Третья группа симптомов была связана свнешнесекреторной иинкреторной деятельностью железы (тошнота, жидкий стул, потеря веса) (2,4).

При осложнениях кист (нагноении, кровотечении вполость кисты, перфорации) определялась высокая температура, сопровождающаяся ознобом, усилением болей врезультате гипертензии вкисте, быстром увеличении вразмерах пальпируемого впроекции железы образования, признакахнарастающей анемии или появлении признаков внутрибрюшного кровотечения или перитонита (3,6,8).

В диагностике кист поджелудочной железы наиболее информативным считаем ультразвуковое сканирование. Оно позволяетточно определить локализацию кисты, изменения всамой железе, размеры ее, наличие камер иперегородок вполости ее, характер содержимого, толщину стенок т.е. дает возможность определять степень их зрелости что позволяет до операции визуализировать структуру ложных кист поджелудочной железы (2,7,8).

Кисты первой степени зрелости были выявлены у16(28 %) пациента, кисты второй степени зрелости– у28(50 %), акисты третьей степени– у12(24 %) пациентов. Воснову разделения кист по трем степеням зрелости легла классификация по определению степени зрелости капсулы кисты (6).

Первая группа кист, имеющая общие признаки на эхограммах, была представлена ввиде образований различной формы иразмеров снечеткими контурами исниженной эхогенностью. Вотдельных случаях вполости кисты обнаружены эхопозитивные включения, которые были идентичны секвестрам. Главный панкреатический проток во всех случаях был не расширен.

Первый этап, или начальная стадия, формирования ложной кисты убольных сотзвучавшей клиникой острого панкреатита характеризуется следующими признаками: жидкостное образование различных размеров, неправильной формы сотсутствием капсулы. При показаниях кхирургическому лечению уэтих больных можно выполнять лишь наружное дренирование.

Вторая группа кист на эхограммах была представлена ввиде эхонегативного образования различных размеров, округлой формы счеткими контурами икапсулой толщиной 1–3мм, которая прослеживалась по всей окружности. Расширения главного панкреатического протока также не обнаружено.

Ложные кисты второй степени зрелости представлены на эхограммах жидкостными образованиями округлой формы сналичием соединительнотканной капсулы толщиной от 1до 3мм, аследовательно, оперативное вмешательство убольных такого рода можно завершить формированием внутренних анастомозов.

Третья группа кист была представлена на эхограммах ввиде образования округлой формы различных размеров столщиной капсулы от 4мм иболее, которая прослеживалась по всей окружности. Вотдельных случаях впросвете кист обнаружены включения. Кисты третьей степени зрелости на эхограммах определяются как образования округлой формы различных размеров столщиной капсулы от 5до 15мм. Размеры последней вряд ли позволят ликвидировать эту кисту пункционным методом или спомощью внутреннего дренирования.

Для уточнения связи кист спанкреатическими протоками применялиэндоскопическую ретроградную панкреатографию. Втрудных для диагностики случаях прибегали ккомпьютерной томографии, лапароскопии. Убольных скистами на фоне хроническогопанкреатита изучали внешнесекреторную иинкреторную функцию поджелудочнойжелезы.

Предоперационная подготовка больных скистами поджелудочной железы исвищами включалав себя коррекцию нарушений обмена веществ, обязательную профилактику обострения хронического панкреатита.Все больные оперированы под общим обезболиванием. Взависимости от локализации кист,объема предстоящей операции применяли верхнюю срединную лапаротомию. Операцию начинали спункции кисты. При осложненных кистах из их полости при пункцииполучали гной или кровь. Количество содержимого составляло от 150до 4000мл. Размер кистварьировал от 6до 50см вдиаметре. Чаще встречались однокамерные полости, режемногокамерные. У5больных обнаружены множественные кисты (от двух до пяти), иногдасообщающиеся между собой. Вбольшинстве случаев кисты были спаяны ссоседними органами– желудком, печенью, поперечно ободочной кишкой иее брыжейкой. Локализация кист была следующей: головка железы– 11, тело– 15, граница головки итела– 11,хвост– 12, граница тела ихвоста– 11.Многообразие форм кист, локализаций их, наличие осложнений определяло индивидуальныйподход квыбору объема ихарактера оперативных вмешательств (табл. 1).

Виды оперативных вмешательств при кистах ПЖ

Ссылка на основную публикацию
Эндовенозная лазерная облитерация Операционная №1
VenaSeal – клеевая облитерация цианакрилатом – достоинства и недостатки. Любая отрасль современной медицины стремится к усовершенствованию методов диагностики, принципов лечения...
Электронейромиография что такое ЭНМГ обследование, виды (стимуляционная, поверхностная, локальная)
Электронейромиография (ЭНМГ) ЭНМГ (электронейромиография ) – диагностическая процедура, позволяющая оценить состояние мышц и периферической нервной системы. Она дает возможность максимально...
Электронная библиотека ДВГМУ Восстановление передних зубов с коронково-корневыми переломами
Перелом зуба Перелом зуба - это повреждение целостности коронки или корня вследствие механического воздействия. В хирургической стоматологии чаще всего встречается...
Эндогенная интоксикация и ее проявления в изменениях форменных элементов крови Медицинские интернет
Медицинские интернет-конференции Семилетова Я.Б., Хоженко А.О. Резюме Ключевые слова Статья Эндогенная интоксикация (ЭИ), как и любой токсикоз, — это каскадный,...
Adblock detector