Современная концепция остеоинтеграции дентальных имплантатов — Белорусский стоматологический портал

Остеоинтеграция — Osseointegration

Остеоинтеграция (от латинского ossum « кость » и integre «составлять единое целое») — это прямая структурная и функциональная связь между живой костью и поверхностью несущего искусственного имплантата («несущий», как определено Albrektsson et al. 1981). Более недавнее определение ( Schroeder et al.) Определяет остеоинтеграцию как «функциональный анкилоз ( адгезия кости)», при котором новая кость укладывается непосредственно на поверхность имплантата, и имплант демонстрирует механическую стабильность (т. Е. Сопротивление дестабилизации за счет механического взбалтывания или поперечные силы ). Остеоинтеграция расширила науку о медицинских методах замены костей и суставов , а также о зубных имплантатах и улучшении протезирования людей с ампутированными конечностями .

Содержание

  • 1 Определение
  • 2 История
  • 3 Механизм
  • 4 Техника
    • 4.1 Достижения в области материаловедения: металлические пены.
  • 5 Процедуры тестирования
  • 6 Приложения
  • 7 Смотрите также
  • 8 Примечания и ссылки
  • 9 дальнейшее чтение
  • 10 внешние ссылки

Определение

Остеоинтеграция также определяется как «образование прямого контакта между имплантатом и костью без вмешательства в мягкие ткани». Остеоинтегрированный имплантат — это тип имплантата, определяемый как «эндостальный имплант, содержащий поры, в которые могут мигрировать остеобласты и поддерживающая соединительная ткань». Применительно к оральной имплантологии это, таким образом, относится к кости, растущей прямо до поверхности имплантата без промежуточного слоя мягких тканей. Между костью и поверхностью имплантата нет рубцовой ткани , хрящей или волокон связки . Прямой контакт кости и поверхности имплантата можно проверить под микроскопом .

Остеоинтеграцию также можно определить как:

  1. Костная интеграция, очевидное прямое прикрепление или соединение костной ткани с инертным аллопластическим материалом без вмешательства в соединительную ткань.
  2. Процесс и возникающее в результате очевидное прямое соединение поверхности эндогенного материала и костной ткани хозяина без вмешательства соединительной ткани.
  3. Граница раздела между аллопластическим материалом и костью.

История

Впервые остеоинтеграцию наблюдали — хотя и не указывали в явной форме — Bothe, Beaton и Davenport в 1940 году. Bothe et al. были первыми исследователями, имплантировавшими титан животным, и отметили, что он имеет тенденцию сливаться с костью. Bothe et al. сообщили, что из-за элементарной природы титана, его прочности и твердости у него есть большой потенциал для использования в качестве материала для будущих протезов. Позже остеоинтеграция была описана Готтлибом Левенталем в 1951 году. Левенталь поместил титановые винты в бедренные кости крыс и заметил, что «через 6 недель винты стали немного туже, чем при первоначальной установке; через 12 недель винты было труднее удалить. ; и через 16 недель винты были настолько тугими, что в одном образце бедренная кость была сломана, когда была предпринята попытка удалить винт. Микроскопическое исследование структуры кости не выявило реакции на имплантаты. Трабекуляция оказалась совершенно нормально «. Реакции, описанные Leventhal и Bothe et al. позже будет введен в термин «остеоинтеграция» Пер-Ингваром Бранемарком из Швеции. В 1952 году Бранемарк провел эксперимент, в котором он использовал титановую камеру для имплантата для изучения кровотока в кости кролика. В конце эксперимента, когда пришло время удалить титановые камеры из кости, он обнаружил, что кость настолько полностью интегрировалась с имплантатом, что удалить камеру невозможно. Бранемарк назвал это «остеоинтеграцией», и, как и Bothe et al. и Левенталь до него видели возможности для использования человеком.

В стоматологической медицине внедрение остеоинтеграции началось в середине 1960-х годов в результате работы Бранемарка. В 1965 году Бранемарк, который в то время был профессором анатомии в Гетеборгском университете , установил зубные имплантаты первому пациенту-человеку — Гёста Ларссон. У этого пациента был дефект волчьей пасти, и ему потребовались имплантаты для поддержки небного обтуратора . Гёста Ларссон умер в 2005 году, и оригинальные имплантаты все еще были на месте после 40 лет эксплуатации.

В середине 1970-х годов Brånemark заключил коммерческое партнерство со шведской оборонной компанией Bofors по производству зубных имплантатов и инструментов, необходимых для их установки. В конце концов, дочернее предприятие Bofors, Nobel Pharma, было создано, чтобы сосредоточиться на этой линейке продуктов. Впоследствии компания Nobel Pharma стала Nobel Biocare.

Бранемарк провел почти 30 лет, борясь с научным сообществом за принятие остеоинтеграции как жизнеспособного метода лечения. В Швеции его часто открыто высмеивали на научных конференциях. Его университет прекратил финансирование его исследований, вынудив его открыть частную клинику, чтобы продолжить лечение пациентов. Со временем появившаяся группа молодых ученых начала замечать работу, выполняемую в Швеции. Джордж Зарб из Торонто, канадский ортопед мальтийского происхождения, сыграл важную роль в распространении концепции остеоинтеграции во всем мире. Конференция в Торонто 1983 года считается поворотным моментом, когда, наконец, мировое научное сообщество приняло работу Бранемарка. Сегодня остеоинтеграция — это очень предсказуемый и обычный метод лечения. Совсем недавно, с 2010 года, Аль Мудерис из Сиднея, Австралия, использовал титановый имплант с высокой прочностью на разрыв с поверхностью, напыляемой плазменным напылением с высокой прозрачностью, в качестве интрамедуллярного протеза, который вставляется в костный остаток людей с ампутированной конечностью и затем соединяется через отверстие в коже с роботизированным протезом конечности. Это позволяет инвалидам мобилизоваться с большим комфортом и с меньшим потреблением энергии. Аль Мудерис также опубликовал первую серию комбинирования остеоинтеграционного протеза с заменой сустава, позволяющую пациентам с ампутированными конечностями ниже колена с артритом коленного сустава или короткой остаточной костью мобилизоваться без необходимости в протезе с гнездом.

Читайте также:  Ко-тримоксазол инструкция по применению, аналоги, статьи » Справочник ЛС

7 декабря 2015 года двое ветеранов операции «Иракская свобода» / «Несокрушимая свобода», Брайант Джейкобс и Эд Салау, первыми в Америке получат чрескожный остеоинтегрированный протез . На первом этапе врачи больницы по делам ветеранов Солт-Лейк-Сити вживляют титановую шпильку в бедренную кость каждого пациента. Примерно через шесть недель они вернутся и прикрепят стыковочный механизм для протеза.

Механизм

Остеоинтеграция — это динамический процесс, в котором характеристики имплантата (например, макрогеометрия, свойства поверхности и т. Д.) Играют роль в модулировании молекулярного и клеточного поведения. Хотя остеоинтеграция наблюдалась с использованием различных материалов, она чаще всего используется для описания реакции костных тканей на титан или титан, покрытый производными фосфата кальция. Ранее считалось, что титановые имплантаты удерживаются в кости благодаря механической стабилизации или межфазному соединению. В качестве альтернативы считалось, что имплантаты с покрытием из фосфата кальция стабилизируются посредством химического связывания. В настоящее время известно, что как имплантаты, покрытые фосфатом кальция, так и титановые имплантаты стабилизируются химически с костью либо за счет прямого контакта между атомами кальция и титана, либо за счет связывания с цементным слоем на границе имплант / кость. Хотя есть некоторые различия (например, отсутствие хондрогенных предшественников), остеоинтеграция происходит по тем же механизмам, что и заживление переломов кости.

Техника

Для остеоинтегрированных дентальных имплантатов используются металлические, керамические и полимерные материалы, в частности титан . Чтобы называть остеоинтеграцией, связь между костью и имплантатом не обязательно должна быть 100%, и суть остеоинтеграции больше зависит от стабильности фиксации, чем от степени контакта в гистологических терминах. Короче говоря, он представляет собой процесс, посредством которого достигается и поддерживается клинически бессимптомная жесткая фиксация аллопластических материалов в кости во время функциональной нагрузки. Время заживления и первоначальная стабильность имплантата зависят от характеристик имплантата. Например, имплантаты, использующие форму корня винта, достигают высокой начальной механической стабильности за счет воздействия их винтов на кость. После установки имплантата на заживление обычно уходит несколько недель или месяцев, прежде чем имплант полностью интегрируется в окружающую кость. Первое свидетельство интеграции происходит через несколько недель, в то время как более надежная связь постепенно устанавливается в течение следующих месяцев или лет. Имплантаты, имеющие форму винтового корня, приводят к резорбции кости с последующим ремоделированием межфазной кости и ростом вокруг имплантата.

Имплантаты, использующие конструкцию в форме плато-корня (или имплантаты в форме корня винта с достаточно широким зазором между шагом винтов), подвергаются другому режиму окостенения вокруг имплантата. В отличие от вышеупомянутых имплантатов в форме винтового корня, имплантаты в форме плато-корня демонстрируют образование костной ткани de novo на поверхности имплантата. Тип заживления костей, демонстрируемый имплантатами в форме плато-корня, известен как внутримембранозное заживление.

Хотя остеоинтегрированный интерфейс со временем становится устойчивым к внешним ударам, он может быть поврежден длительными неблагоприятными раздражителями и перегрузкой, что может привести к отказу имплантата. В исследованиях, проведенных с использованием «мини-дентальных имплантатов», было отмечено, что отсутствие микродвижений на границе раздела кость-имплантат было необходимо для обеспечения правильной остеоинтеграции. Кроме того, было отмечено, что существует критический порог микродвижения, выше которого происходит процесс фиброзной инкапсуляции, а не остеоинтеграции.

Другие осложнения могут возникнуть даже при отсутствии внешнего воздействия. Одна из проблем — выращивание цемента . В нормальных случаях отсутствие цемента на поверхности имплантата препятствует прикреплению коллагеновых волокон. Обычно это происходит из-за отсутствия клеток-предшественников цемента в области установки имплантата. Однако, когда такие клетки присутствуют, цемент может образовываться на поверхности имплантата или вокруг нее, и к нему может прикрепляться функциональное соединение коллагена.

Достижения в области материаловедения: металлические пены.

С 2005 года ряд производителей ортопедических устройств представили изделия с пористой металлической конструкцией . Клинические исследования на млекопитающих показали, что пористые металлы, такие как пена титана, могут способствовать образованию сосудистых систем в пористой области. Для ортопедических целей часто используются такие металлы, как тантал или титан , поскольку эти металлы обладают высокой прочностью на разрыв и коррозионной стойкостью с превосходной биосовместимостью .

Процесс остеоинтеграции в металлических пеноматериалах аналогичен процессу костных трансплантатов . Пористые костеподобные свойства металлической пены способствуют обширной инфильтрации костной ткани, что способствует активности остеобластов . Кроме того, пористая структура обеспечивает прилегание мягких тканей и васкуляризацию внутри имплантата. Эти материалы в настоящее время используются при замене тазобедренного сустава , коленного сустава и при операциях по имплантации зубов .

Процедуры тестирования

Существует ряд методов, используемых для оценки уровня остеоинтеграции и последующей стабильности имплантата. Одна из широко используемых диагностических процедур — это перкуссионный анализ, при котором стоматологический инструмент постукивает по держателю имплантата. Характер образовавшегося звона используется как качественная мера стабильности имплантата. Интегрированный имплант будет вызывать более высокий «кристальный» звук, тогда как неинтегрированный имплант будет вызывать глухой низкий звук.

Другой метод — это испытание с обратным крутящим моментом, при котором держатель имплантата откручивается. Если он не откручивается под давлением обратного крутящего момента, имплантат стабилен. Если имплант вращается под давлением, это считается неисправным и удаляется. Этот метод сопряжен с риском перелома кости, который находится на полпути в процессе остеоинтеграции. Это также ненадежно при определении потенциала остеоинтеграции костной области, поскольку тесты показали, что вращающийся имплантат может быть успешно интегрирован.

Читайте также:  Звон в ушах, причины и лечение в домашних условиях

Неинвазивным и все более широко применяемым методом диагностики является частотно-резонансный анализ (RFA). Устройство анализатора резонансной частоты вызывает колебания в небольшом металлическом стержне, временно прикрепленном к имплантату. Когда стержень вибрирует, зонд считывает его резонансную частоту и переводит ее в коэффициент стабильности имплантата (ISQ), который находится в диапазоне от 1 до 100, где 100 указывает на наивысшее состояние стабильности. Значения в диапазоне от 57 до 82 обычно считаются стабильными, хотя каждый случай следует рассматривать независимо.

Остеоинтеграция

Определение

Содержание статьи

Остеоинтеграцией называется постимплантационный период, когда протекает функциональная и анатомическая стыковка поверхности импланта и костной ткани, подвергшейся изменениям.

Данный эффект был обнаружен Бронемарком в 1979 году. До этого времени вопрос контакта поверхности импланта и костной ткани не считался актуальным. Предполагалось, что имплант окружен тканью соединительного типа, задача которой – амортизировать окклюзионную нагрузку импланта. Иначе говоря, соединительная ткань воспринималась подобием периодонта естественных зубов.

При этом при значительной протяженности импланта, они объединились в единый блок с опорными зубами, а конструкция носила название периимплантатной связки. В ней считались абсолютно одинаковыми соединительные ткани вокруг зубов и имплантов, а удачной называлась фиброзная интеграция.

Более поздние исследования подобной интеграции обнаруживают, что волокна периодонта имеют перпендикулярную по отношению к зубным поверхностям направленность, это считается нормой. Гистологическое исследование соединительной ткани вокруг импланта установило, что фиброзные волокна имеют параллельную ориентацию, располагаясь между костной тканью и имплантом. При этом в ткани обнаруживается мягкотканая капсула, считающаяся нефизиологичной, в которой выявлены начальные признаки воспалительного процесса. Со временем капсула станет причиной деструкции костных тканей.

Подобный подход имел некоторый успех, что привело к популяризации имплантации, базирующейся на эффекте фиброинтеграции. Однако с течением времени успех лечения снижался – образование соединительнотканной капсулы в зоне импланта не способствовало длительному благоприятному результату, что, в свою очередь, означало несостоятельность имплантов.

По мысли Бронемарка, процесс остеоинтеграции заключается в абсолютном контакте поверхности импланта и костной ткани. Результаты лечения в таком случае оказались более удачными, в первую очередь благодаря их стабильности. Успех имплантации определялся в первый год, а последующие 10-15 лет лишь в 1-4% выявили несостоятельность имплантов (для сравнения: при фиброинтеграции эти же показатели составляли 30-50%).

Факторы, влияющие на остеоинтеграцию

Сегодня выделяют 6 факторов, оказывающих влияние на остеоинтеграцию. Они в одинаковой мере зависят от импланта и от врача.

Итак, к факторам, зависящим от импланта относят следующие:

  • Материал, из которого изготовлен имплант

Наилучшие результаты показывает имплант, штиф которого изготовлен из чистого титана.

  • Форма импланта

Лучшей, с точки зрения остеоинтеграцией, является винтовой имплант, который после операции находится в максимально возможном контакте с костной тканью.

  • Поверхность импланта

Сегодня этот фактор теряет свою значимость, поскольку категория «чистая поверхность», введенная Бронемарком является естественной. Этому способствует пескоструйная обработка и протравка имплантов перед установкой.

Факторы, зависящие от врача, образуют следующую группу:

  • Процесс подготовки костного ложа

Препарирование кости должно происходить при температуре, не превышающей 47 °С. Указанная температура не может воздействовать на костную ткань более минуты. В противном случае (при превышении температурного режима или времени влияния) наблюдается соединительнотканная интеграция, что исключает остеоинтеграцию.

  • Хирургический протокол

Под этим понятием скрывается строгое соблюдение антисептических требований при имплантации.

  • Протокол протезирования

Этот термин, введенный Бронемарком, предполагал наблюдение за тканями под лоскутом на протяжении 5-6 месяцев (иначе говоря, наблюдение за процессом заживления импланта при двухэтапной имплантации). Благодаря протоколу протезирования, по мысли Бронемарка, удается исключить микроподвижность импланта, которая грозит обернуться фиброинтеграцией.

Двухэтапный протокол протезирования – это принципиальная новизна теории Бронемарка, шаг в сторону остеоинтеграции. До 1985 года все импланты подвергались немедленной после установки окклюзионной нагрузке.

Бронемарк выдвинул идею относительно того, что заживление импланта под лоскутом в течение 5-6 месяцев обеспечивает абсолютную остеоинтеграцию, поскольку имплант и окружающая ткань полностью изолированы от механического воздействия. Бронемарк настаивал на том, что повторное раскрытие импланта (то есть второй этап процедуры имплантации) должно проводиться не ранее, чем через 6 месяцев – столько времени необходимо для успешной и абсолютной остеоинтеграции

Значение остеоинтеграции

На сегодняшний день считается, что остеоинтеграция гарантирует успешность протезирования и стабильность результатов в 95% случаев. Остальные 5% демонстрируют несостоятельность имплантов, вызванные неудачной остеоинтеграцией.

С позиции остеоинтеграции выделяют следующие виды несостоятельности имплантов:

  • Ненаступление процесса остеоинтеграции в ближайший после имплантации период. Сюда же относят случаи нарушения остеоинтеграции в течение непродолжительного периода после имплантации;
  • Утрата остеоинтеграции, наблюдаемая в среднем или отдаленном имплантационном периоде, что вызвано деструкцией ткани вокруг импланта или его переломом. Последние приводят к образованию в зоне импланта соединительнотканной капсулы с признаками воспаления.

Остеоинтеграция

Остеоинтегра́ция — один из видов интеграции имплантата в костную ткань. При остеоинтеграции имеется непосредственный контакт и функциональная связь между имплантатом и костной тканью, на которую осуществляется нагрузка. Другими словами — при жевании оказывается определенное влияние на костную ткань посредством поверхности имплантата. При отсутствии зуба костная ткань атрофируется вследствие отсутствия нагрузки, установка же имплантата восстанавливает нагрузку на кость, чем стимулирует её, предотвращая рассасывание.

Читайте также:  Гнусавость после насморка не проходит причины, избавление

История изучения процесса остеоинтеграции

В 1955 г. A. Bodine впервые представил результаты морфологического изучения тканей, окружавших функционирующий несколько лет субпериостальный имплантат, установленный на верхнюю челюсть собаки, заключив, что ткань, контактирующая с расположенными под надкостницей частями имплантата — это типичная соединительная ткань [1] .

В начале 60-х годов профессор P. I. Branemark в ходе экспериментальной работы, в которой он изучал проблемы микроциркуляции в костной ткани и процессы заживления ран с помощью витальной микроскопии (оптический прибор в корпусе из титана), сделал одно из фундаментальных открытий имплантологии: в костном ложе, которое подготовлено атравматично и точно соответствует по форме устанавливаемой титановой конструкции, происходит прочное «сращение» поверхности металла с костью, названное позднее «остеоинтеграцией» [2] .

Позже U. Pasqualini (1971) в результате экспериментов с внутрикостными имплантатами заметил принципиально новую, до этого неизвестную реакцию кости на дентальные имплантаты — примыкание костной ткани к имплантату без образования соединительнотканной прослойки и сохранение этого типа контакта после приложения функциональной нагрузки [3] .

К концу 70-х гг. был накоплен большой клинический опыт применения внутрикостных дентальных имплантатов, проведены многочисленные экспериментальные исследования по морфологии тканевого ответа на имплантаты и их взаимодействию с окружающей костной тканью.

В 1982 г. в Торонто (Канада) прошла конференция по проблемам морфофункционального взаимодействия имплантатов с костной тканью. Итогом конференции стало признание остеоинтеграции, как наиболее обоснованного с научной точки зрения, варианта сосуществования имплантатов с костной тканью, обеспечивающего их длительное и прогнозируемое функционирование в качестве опоры зубных протезов [4] .

Проведённые в начале 90-х гг. экспериментальные исследования поставили под сомнение зависимость достижения состояния остеоинтеграции от формы, методики применения и принципа исключения имплантата на 3—6 месяцев из функциональной нагрузки [5] [6] [7] [8] . Было доказано, что достижение остеоинтеграции возможно и при одноэтапной установке винтовых имплантатов с их немедленной нагрузкой [9] .

Остеоинтеграция

Основным условием имплантации является использование инертных материалов для изготовления имплантата, не вызывающих иммунологической реакции. В современной стоматологии используются титан, золото, никель-хром-ванадиевые сплавы. Кроме того, в современной стоматологии используются имплантаты с пористо-порошковым покрытием, которое является биоактивным, то есть за счет пористости прорастание костной ткани внутрь имплантата происходит быстрее, и вживление становится более надёжным. Пористый состав из порошка титана, а затем биоактивной керамики наносится на титановую заготовку при помощи плазменного напыления. В настоящее время такие имплантаты считаются наиболее качественными, процент случаев отторжения их организмом минимален, а сроки вживления значительно сокращаются.

Также становится популярным применение имплантатов с плазменным гидроксиапатитным или трикальцийфосфатным покрытием. Эти неорганические составляющие костной ткани имеют свойство со временем рассасываться, активно стимулируя при этом костеобразование. Приживаемость таких имплантатов значительно выше, чем у любых других.

В результате сверления для подготовки ложа под имплантат происходит некроз ткани, он составляет примерно 1 мм. После установки имплантата начинается процесс регенерации, нарастает трабекулярная кость. Она, как правило, довольно слабая и не может выдержать обычные нагрузки при жевании, но постепенно она уплотняется и заменяется ламмелярной костью, которая заполняет полностью пространство между костью и имплантатом. Таким образом происходит остеоинтеграция, то есть имплантат считается прижившимся и может принимать обычную для здорового зуба нагрузку. Этот период длится примерно 18 недель, в течение которых любая излишняя нагрузка на область имплантата может вызвать некроз, а значит подвижность имплантата в ложе, разумеется, такая имплантация считается неудавшейся и влечёт за собой повторную операцию.

Примечания

  1. ↑ Bodine R. L. Canine experimentation with subperiosteal prosthodontic implants // J. Implant Dent.-1955.-№ 2.-P.14-19.
  2. ↑ [Branemark P.-I., Adell R., Breine U., Hansson B. O., Lindstrom J., Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.-1969.-Vol.3, № 2.-P.81-100.]
  3. ↑ Pasqualini U. Endo-osseous implantations: clinical, histological and anatomic-pathological studies // Dent. Cadmos.-1971.-Vol.39, № 6.-P.886-890.
  4. ↑ Zarb G. et al. Proceedings of the Toronto conference on osseointegration in clinical dentistry. Morsby: St. Louis, 1983.-89 p.
  5. ↑ Takeshita F., Akedo H., Kjhara A. et al. A quantitative study on the interface between bone tissue and blade-vent implants using the image processing system // J. Oral Implantol.-1989.-Vol.15, № 3.-P.154-159.
  6. ↑ Steflik D., Parr G., Sisk A. et al. Osteoblast Activity at the Dental Implant-Bone Interface: Transmission Electron Microscopic and High Voltage Electron Microscopic Observation // J. Periodontol.-1994.-Vol.65.-P.404-412.
  7. ↑ Steflik D., Corpe F., Lake F. et al. Composite morphology of the bone and associated support-tissue interfaces to osseointegrated dental implants: ТЕМ and HVEM analyses // Int. J. Oral Maxillofac. Implant.-1997.-Vol.12.-P.443-450.
  8. ↑ Ericsson I. et al. Radiographical and histological characteristics of submerged and non-submerged titanium implants // Clin. Oral Implants Res.-1996.-Vol.6.-P.20-26.
  9. ↑ Romanos G. E., Testori T., Degidi M., Piattelli A. Histologic and Histomorphometric Findings From Retrieved, Immediately Occlusally Loaded Implants in Humans // J. of Periodontology.-2005.-Vol.76, № 11.-P.1823-1832.

Что такое wiki.moda Вики является главным информационным ресурсом в интернете. Она открыта для любого пользователя. Вики это библиотека, которая является общественной и многоязычной.

Основа этой страницы находится в Википедии. Текст доступен по лицензии CC BY-SA 3.0 Unported License.

Ссылка на основную публикацию
Смекта для детей дозы и периодичность
Ацетонемические состояния у детей Ацетонемический синдром – это состояние, возникающее при нарушении обмена веществ в организме ребенка. Диагностировать ацетонемический синдром...
Сладкое на диете — инструкция, применение, отзывы
Можно ли козинаки при похудении Сладкое на диете - инструкция, применение, отзывы Козинаки - польза и вред, состав и другая...
Сладкое при язве желудка шоколад, зефир, сахар
Лечебная диета № 1. Правила питания при гастрите и язве желудка Диета № 1 считается жёсткой, но она призвана поддержать...
Смекта для новорожденных как разводить, дозировка, отзывы
Смекта для новорожденных: инструкция по применению С рождением малыша ассортимент вашей домашней аптечки должен значительно расшириться. У вас обязательно должен...
Adblock detector