Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала — хронический процесс, в основе которого лежит патологическое сужение позвоночного канала костными элементами (остеофиты, суставные отростки) или связочным аппаратом с последующим сдавлением спинного мозга и спинномозговых корешков

Наиболее частая причина стенозов — дегенеративные изменения элементов позвоночника, а наиболее частая локализация — шейный и поясничный отдел позвоночника.

Клиническая картина

Основными симптомами стеноза позвоночного канала являются:

  1. Нейрогенная перемежающая хромота
  2. Боль в нижней части спины.
  3. Корешковая боль в ногах и/или руках
  4. Слабость в ногах

Причиной развития дегенеративных изменений, обуславливающих развитие позвоночных стенозов, служит повышение давления (нагрузки) на фасетчатые суставы при уменьшении дискового пространства и увеличении угла разгибания. Дегенеративный стеноз — неотъемлемый признак гипертрофического разрастания межпозвонковых суставов, вызванного прогрессирующей дегенерацией диска, также приводящей к нестабильности или гипермобильности позвоночного сегмента и перегрузке фасетчатых суставов. В то время как идет процесс разрушения суставов, усиливается и гипертрофический процесс, приводя в конечном итоге к местному анкилозированию. Кальцификация и гипертрофия желтой связки, венозная гипертензия приводят к массивным костным разрастаниям, которые также могут служить причиной заболевания. Микротравмы, профессиональная деятельность связанная с нагрузкой на поясничный отдел позвоночника не являются значимой причиной развития заболевания, однако, они могут существенно утяжелять его течение.

Классификация стенозов позвоночного канала

По анатомическим критериям:

  1. Центральный стеноз — уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка
  2. Латеральный стеноз — сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее
  1. Врождённый стеноз — вследствие анатомических
  2. Приобретённый стеноз
  3. Комбинированный стеноз

Диагностика стенозов позвоночного канала

  1. Клинический осмотр
  2. Рентгенография позвоночника
  3. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  4. Мультиспиральная компьютерная томограифя (МСКТ)

Лечение стенозов позвоночного канала

Консервативное лечение стенозов

Схоже с консервативным лечением других дегенеративных заболеваний позвоночника и заключается в исключении нагрузок на поясничный отдел позвоночника, приеме НПВС (нестероидные противовоспалительные средства); в острых случаях показан постельный режим. Используется внешняя фиксация ортезами для снятия части осевой нагрузки и ограничения переразгибания в поражённом отделе.
Для полноценной адаптации пациента к заболеванию необходимо обучение правильной механики движений, осанке, грамотной организации рабочего места.
Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного.

Хирургическое лечение стенозов
Для полноценного лечения стенозов позвоночного канала необходимо осуществление декомпрессии — освобождение нервных структур от сдавливающих костно-связочных образований. Так как в ходе вмешательства нарушается стабильность позвоночника в месте операции, необходимо после осуществления декомпрессии произвести фиксацию. При лечении поясничных стенозов в нашей клинике используется задняя декомпрессия посредством резекции дуг позвонков поврежденного сегмента и установка транспедикулярного фиксатора для восстановления стабильности. Эта операция имеет хороший клинический эффект и является мировым стандартом при лечении поясничных стенозов

Операции, проводимые в нашей клинике для лечения стенозов позвоночного канала:

  1. Резекция дугоотросчатого сустава с установкой межостистого динамического импланта
  2. Ламинэктомия, транспедикулярная фиксация

Клинический пример

Пациент К., 69 лет, поступил в отделение хирургии позвоночника РНЦХ им. академика Б.В. Петровского с жалобами на ноющие боли в поясничном отделе позвоночника, боли сжимающего характера по задней поверхности голеней при ходьбе, проходящие после сгибания в поясничном отделе позвоночника. Боли в нижней части спины появились за 8 лет до госпитализации, в течении последние 6 месяцев присоединилась иррадиация болей в нижние конечности.

При осмотре: отмечается напряжение паравертебральных мышц, поясничный лордоз сглажен. Гипестезия по наружней поверхности ягодичной области слева, задненаружной поверхности левого бедра и голени, по тыльной поверхности левой стопы I, II пальцев левой стопы. Ахилловы и коленные рефлексы снижены с обеих сторон. Сила мышц тыльных сгибателей обеих стоп, разгибателей I пальца обеих стоп, подошвенных сгибателей левой стопы снижена (до 3-4-х баллов).

Читайте также:  Проверка на точность Мой кроха и Я

По данным МР томографии — стеноз позвоночного канала на уровне L2-L5.

Пациенту была произведена операция: ламинэктомия L3-L5, двусторонний радикулолиз L4-S1 корешков, декомпрессия, транспедикулярная фиксация L2-L4-L5-S1.

В послеоперационном периоде у пациента отмечено купирование болевой, корешковой симптоматики, увеличение силы мышц нижних конечностей. Пациент активизирован на 2-е сутки со дня операции, выписан из отделения хирургии позвоночника РНЦХ на амбулаторное лечение на 6-е сутки с рекомендациями по ограничению физической нагрузки в течении 6 недель.

Через год с момента операции состояние пациента удовлетворительное, отмечается восстановление чувствительности по наружной поверхности обеих нижних конечностей и тыльной поверхности обеих стоп

Радикулолиз

Хирургическое лечение тяжелых форм (high-grade) спондилолистеза у взрослых до настоящего времени остается активно обсуждаемым вопросом вертебрологии. Ригидный характер смещений и значительная сагиттальная ротация L5 позвонка у данной категории пациентов делают невозможным выполнение редукции и классических переднего или заднего межтелового спондилодеза [1, 2, 3]. Как правило, лечение ограничивается широкой декомпрессией и спондилодезом (фиксацией) in situ. Однако, для выполнения этого спондилодеза могут применяться различные методики. На современном этапе для достижения надежной трехколонной стабилизации в 360 градусов из заднего доступа применяются: трансвертебральная винтовая фиксация [4], задний транссакральный межтеловой спондилодез кортикальным костным трансплантатом [7], задний транссакральный межтеловой кейдж в сочетании с педикулярной фиксацией [6], задняя педикулокорпоральная фиксация [8], задний транссакральный спондилодез [4].

В данном клиническом случае описан безопасный и эффективный способ оперативного лечения тяжелого ригидного диспластического спондилолистеза.

Пациент Ф. 34 лет поступил с жалобами на постоянную боль по наружным поверхностям бедер и голеней с обеих сторон, на наличие онемения в зоне болей, на слабость в обеих стопах. При ходьбе более 100 метров боли в ногах резко усиливаются.

Боли в поясничной области и обеих ногах беспокоят с 13-летнего возраста. Боли носили постоянный умеренный характер с периодическими обострениями, купировавшимися консервативными мероприятиями. В 17-летнем возрасте предлагалось оперативное лечение, от которого пациент воздержался. В последующем боли в пояснице беспокоить перестали. В возрасте 33 лет появились боли, онемение и слабость в ногах. В связи с отсутствием эффекта от лечения обратился в НИИТО г. Новосибирска.

Травматолого-ортопедический статус: Голова расположена прямо. Надплечья, грудная клетка, таз симметричные, правильной формы. Пассивные движения в суставах не ограничены. Пальпация ребер и межреберных промежутков безболезненна. Движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Симптом ступеньки в поясничном отделе позвоночника. Пальпация остистых отростков болезненна в проекции L4-S1. Напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе. Поясничный лордоз сглажен.

Неврологический статус: Зрачки равные. Объем движения глаз не ограничен во все стороны. Глазные щели симметричные. Лицо симметричное. Движение в верхних конечностях без ограничений, сила с обеих рук удовлетворительная. В нижних конечностях отмечается снижение силы разгибателей правой стопы до 3-х баллов, левой стопы до 4-х баллов, подошвенных сгибателей обеих стоп до 4-х баллов. Умеренное снижение тонуса мышц обеих голеней. Коленные рефлексы D = S; ахилловы, подошвенные abs с обеих сторон. Гипестезия в зоне дерматомов L5, S1 двух сторон. Симптом Ласега справа 45 градусов, слева 60 градусов. Нарушений функции тазовых органов нет.

Результаты рентгенографии, МРТ- и КТ-исследований: тело L5 позвонка имеет форму трапеции, смещение его кпереди достигает V степени, замыкательная пластинка S1 позвонка имеет куполообразную форму, крестец расположен вертикально (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ и МРТ пациента Ф. 34 лет с диспластическим спондилолистезом L5 позвонка V степени до операции

Дуральный мешок резко деформирован на уровне L5-S1, позвоночный канал стенозирован на уровне задне-верхнего угла тела S1. Отмечены выраженная гипоплазия педикул L5 и фораминальный стеноз на уровне L5-S1 c обеих сторон. Отсутствие подвижности на функциональных рентгенограммах и картина неполного костно-фиброзного блока на МСКТ указывают на ригидный характер спондилолистеза.

Читайте также:  Галотан (Halothanum)- описание вещества, инструкция, применение, противопоказания и формула

На основании осмотра и исследования выставлен клинический диагноз: диспластический спондилолистез L5 позвонка 5 степени, компрессионно-ишемическая радикулопатия L5, S1 с двух сторон, нижний дистальный вялый парапарез.

Главной задачей хирургического лечения данного пациента являлось достижение полноценной декомпрессии корешков спинного мозга в позвоночном канале и межпозвонковых отверстиях. В связи с ригидным характером смещения частичная или полная редукция L5 позвонка невозможна. Учитывая, что декомпрессивные манипуляции могут спровоцировать появление нестабильности в сегменте или даже привести к прогрессированию спондилолистеза, а также резкому истончению корней дуг L5, решено выполнить транссакральную транспедикулярную фиксацию L4-S1.

Операция включала в себя следующие этапы: удаление дуги L5 позвонка, суставных отростков на уровне L5-S1 с обеих сторон, костно-хрящевых разрастаний в зоне спондилолиза, резекцию задне-верхнего угла тела S1 позвонка; проведение винтов 7,5×60 мм через педикулы S1 позвонка и межпозвонковый диск L5-S1 в передне-верхние отделы тела L5 позвонка, типичную установку винтов в педикулы L4 позвонка, установку штанг и поперечной стяжки (рис. 2). Рана ушита с установкой трубчатого дренажа. Продолжительность операции 4 часа 20 минут, интраоперационная кровопотеря 550 мл.

Рис. 2. Послеоперационные рентгенограммы пациента Ф., 34 лет, в стандартных проекциях

Сразу после операции пациент отметил полное исчезновение корешковых болей. Пациент вертикализирован на 3 сутки. К этому моменту отмечено исчезновение сильных раневых болей. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. На контрольном осмотре через 6 месяцев пациент жалоб не предъявляет. Болей нет. Сила и чувствительность в ногах полностью восстановились. Наблюдение за пациентом продолжается.

В ходе вмешательства мы совместили положительные фиксационные свойства обычной транспедикулярной фиксации и штифтов (винтов), вводимых транссакрально для достижения межтеловой фиксации. Этим, на наш взгляд, мы значительно упростили и обезопасили операцию. При этом стоит отметить, что транссакральные винты не только выполняют роль анкерного соединения, но и проходят в плоскости близкой к перпендикулярной по отношению к гравитационной линии, тем самым максимально противодействуя срезывающим силам. В условиях формирующегося спонтанного костно-фиброзного блока данный вид фиксации нам представляется достаточно надежным.

При отсутствии условий для формирования спонтанного костного блока (малая площадь контакта смежных позвонков, интерпозиция дискового материала между замыкательными пластинками) данный вид вмешательства можно дополнить проведением транссакрального межтелового спондилодеза костной аутокрошкой.

Клинический пример

Пациентка С. 25 лет поступила с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, по наружной поверхности левых бедра и голени, тылу левой стопы, возникающие в вертикальном положении. В положении лежа боли проходят. Боли появились без каких-либо провоцирующих факторов за полгода до обращения. Эффекта от консервативного лечения не отмечает.

При осмотре выявлено: движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Пальпация остистых отростков болезненна в проекции L4-S1. Напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе. Поясничный лордоз сглажен. Объем активных движений в ногах полный, снижения силы в ногах не выявлено, тонус не изменен. Коленные и ахилловы рефлексы средней живости, D = S. Нарушений чувствительности не выявлено. Симптомов натяжения нет. Нарушений ФТО нет.

В результате радиологических исследований (рентгенография, МСКТ, МРТ) выявлены: смещение L5 позвонка III степени (67 %), диспластические изменения крестца и L5 позвонка, дефекты межсуставной части дужки и нижних суставных отростков L5, гипоплазия левой педикулы L5 (рис. 3).

Рис. 3. Боковая рентгенограмма и МСКТ пациентки С., 25 лет, с диспластическим спондилолистезом L5 позвонка III степени до операции

Отмечены грубые стенозирования позвоночного канала и форамин на уровне L5-S1. На функциональных снимках подвижности в сегменте L5-S1 не выявлено.

Диагноз: диспластический спондилолистез L5 позвонка III степени, компрессионный корешковый синдром L5 слева, синдром люмбалгии.

Читайте также:  Метеозависимость и головные боли у детей мнение доктора Комаровского - Леди - Материнство на

Динамический характер компрессии корешка, наличие диастаза между замыкательными пластинками L5 и S1 позвонков, отсутствие спонтанно формирующихся «костных мостиков» говорят о наличии микроподвижности в этой зоне. Окончательно решить вопрос о степени мобильности L5 позвонка и, соответственно, возможности его частичной редукции позволяют тракционные пробы в ходе операции.

Операция. Декомпрессивный этап включал в себя ламинэктомию L5 и S1, фораминотомию L5-S1 с обеих сторон, радикулолиз L5 корешков вплоть до «зоны выхода». После установки винтов в педикулы L4 позвонка и правую педикулу L5 проведена тракционная проба под ЭОП-контролем. Суть методики в дистракции ламинарным спридером, бранши которого упираются в головку винта L4 и крыло крестца, и одновременной тракции за головку винта L5 вертикально вверх. При выполнении пробы выявлено наличие подвижности вдоль оси тела (диастаз между замыкательными пластинками увеличился на 1–2 мм) и полное отсутствие задней трансляции L5 позвонка. В связи с этим от попытки частичной редукции L5 позвонка решено воздержаться. Через педикулы S1 позвонка и межпозвонковый диск L5-S1 в передне-верхние отделы тела L5 позвонка установлены винты, смонтирована транспедикулярная система. В связи с отсутствием условий для формирования спонтанного костного блока выполнен транссакральный межтеловой спондилодез аутокостной крошкой по методу, описанному Bartolozzi et al. [6]. После гемиламинэктомии S2 слева дуральный мешок на уровне S1-S2 смещен медиально. В промежутке между S1 корешком и дуральным мешком перфорирована передняя стенка позвоночного канала и под ЭОП-контролем проведена спица через тело S1 позвонка, диск L5-S1 в тело L5. По спице каннюлированным метчиком диаметром 7,5 мм сформирован канал. В канал импактором плотно набита аутокостная крошка, полученная при выполнении ляминэктомии (рис. 4).

Рана ушита с установкой трубчатого дренажа. Продолжительность операции 5 часов 10 минут, интраоперационная кровопотеря 850 мл. Осложнений не отмечено. Сразу после вертикализации (на 3 сутки) отметила исчезновение корешковых болей.

Срок наблюдения за пациенткой 3,5 года. В связи с переездом в другой город рентген-контроль не проводился. При телефонном интервьюировании установлено, что болей у пациентки нет. Работает по специальности, ведет активный образ жизни, увлекается шейпингом. Наблюдение за пациенткой продолжается.

Рис. 4. Послеоперационные рентгенограммы и МСКТ пациентки С., 25 лет

Таким образом, описанный способ хирургического лечения тяжелого ригидного спондилолистеза позволяет выполнить адекватную декомпрессию и первично-стабильную фиксацию (спондилодез) из одного доступа в один этап и получить хорошие кратко- и среднесрочные результаты. Дальнейшее наблюдение за пациентами необходимо для изучения отдаленных результатов.

Радикулопатия L5-S1 причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Дата публикации: 23.09.2018

Дата проверки статьи: 02.12.2019

Радикулопатия L5-S1 — наиболее тяжёлая патология среди вертеброгенных болевых синдромов. Проявляется стойкой резкой болью и ограничением подвижности в области пояснице. Развивается на фоне грыж межпозвонковых дисков, спондилеза, спондилоартроза и других заболеваний. Лечением проблемы занимается невролог совместно с ортопедом, а в тяжёлых случаях — хирургом.

Содержание статьи

  • Причины радикулопатии L5-S1
  • Симптомы радикулопатии L5-S1
  • Как диагностировать
  • К какому врачу обратиться
  • Как лечить радикулопатию L5-S1
  • Последствия
  • Профилактика

Причины радикулопатии L5-S1

Самая распространенная причина радикулопатии — грыжа межпозвоночного диска в поясничном отделе, которая сдавливает корешок нерва. Также к сдавлению могут привести:

  • спондилёз и спондилоартроз;
  • остеофиты — костные разрастания;
  • гипертрофия связок, фасеток, других анатомических образований.

Реже сильная боль связана не с защемлением самого корешка нерва, а с перемещением межпозвоночного диска в эпидуральное пространство, воспалительным процессом в корешке или спинномозговой ганглии.

Симптомы радикулопатии L5-S1

Радикулопатия проявляется приступом сильнейшей резкой боли в пояснице, который не проходит в течение суток и дольше. Боль сопровождается выраженным мышечно-тоническим синдромом и временной деформацией позвоночника по типу сколиоза.

Из-за сильнейшей боли пациент не может разогнуться и остается в том положении, в котором его настиг приступ.

Ссылка на основную публикацию
Ссорятся родители – страдают дети — Ясли-сад №566
Влияние конфликтов в семье на ребенка Конфликты – это всегда неприятности, испорченное настроение и «истрепанные» нервы. Если даже кто-то попал...
Спортивное сердце, чем оно отличается от обычного
Как сохранить сердце здоровым — ваше крепкое сердце Для того чтобы сохранить сердце здоровым, сделать его крепким, надо соблюдать достаточно...
Способ прогнозирования восстановления неврологических функций после инсульта
Ишемический инсульт головного мозга — последствия и восстановительное лечение Ишемический инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, возникающее вследствие закупорки...
Стадии варикоза – различные этапы развития патологии
Варикозное расширение вен нижних конечностей Варикозная болезнь вен - это заболевание, которое представляет собой недостаточность венозной системы, когда имеется расширение...
Adblock detector