Стриктура уретры ЦЕНТР УРОЛОГИИ И АНДРОЛОГИИ

Стриктуры уретры

Стриктуры уретры могут быть одиночными и множественными. Первые — обычно травматической этиологии, вторые — воспалительной. Травматические стриктуры чаще располагаются в заднем отделе мочеиспускательного канала, в то время как воспалительные — в переднем

Относительно этиологии стриктур уретры высказаны различные мнения. Это преимущественно приобретенное заболевание. Патологический процесс локализуется обычно у наружного отверстия. М. Е. Stewens (1936) представил сборную статистику, охватившую 786 наблюдений стриктур уретры у женщин, из которых 328 были посттравматического характера, а 458 — следствием хронического воспаления. Стенозы дистального отдела уретры чаще встречаются у детей. Е. Johnson (1973) наблюдал 369 девочек со стенозом уретры. P. May и В. Lux (1979) наблюдал 210 девочек в возрасте от 2 до 15 лет с врожденным стенозом дистального отдела уретры. Преимущественно стеноз уретры наступает в результате сдавления фиброзной тканью, развивающейся вокруг нее вследствие травмы или хронической инфекции.

Методы диагностики стриктуры мочеиспускательного канала

Стриктура уретры диагностируется на основании информации, полученной от пациента в разрезе истории заболевания, а также физического, рентгенологического, эндоскопического методов диагностики. Пациенты с жалобами, которые классифицируются как симптомы стриктуры уретры, подвергаются тщательному обследованию

  • При анализе анамнеза необходимо выяснить возможные причины — заболевания и обстоятельства, предшествовавшие развитию симптомов стриктуры уретры.
  • У пациентов с подозрением на воспалительную стриктуру уретры показано лабораторное исследование мазков на половые инфекции методами ПИФ, ПЦР-диагностики и бактериологического посева. Общий анализ мочи позволяет обнаружить эритроцитурию, лейкоцитурию, пиурию и другие отклонения от показателей нормы. С помощью бакпосева мочи выявляется возбудитель инфекции мочевых путей, определяется антибиотикочувствительность выделенной флоры.
  • Рутинным скрининговым методом при подозрении на стриктуру уретры служит урофлоуметрия, позволяющая оценить скорость потока мочи. При стриктурах уретры в ходе урофлоуметрии получают характерную кривую с фазой плато и удлинением времени микции. В комплексе обследования важную роль играют цистометрия, профилометрия, видеоуродинамическое исследование.
  • УЗИ мочевого пузыря, выполненное сразу после мочеиспускания, позволяет определить объем остаточной мочи, получить представление о степени декомпенсации функций.
  • Рентгенологическую оценку локализации и протяженности стриктуры уретры получают в ходе выполнения уретрографии, антероградной цистоуретрографии, мультиспиральной цистоуретрографии. Рентгеноконтрастные методики также позволяют определить наличие ложных ходов, дивертикулов уретры, камней уретры и мочевого пузыря.
  • Методы эндоскопической диагностики (уретроскопия, цистоскопия) позволяют осмотреть зону стриктуры уретры, установить вероятные причины, выполнить биопсию тканей для морфологического исследования.

Лечение стриктуры мочеиспускательного канала

В начале 20 века были разработаны операции иссечения стриктуры с последующим сшиванием здоровых участков уретры методом «конец в конец» или операции иссечение-анастомоз.

“Золотым стандартом” лечения стриктур любой протяженности являются открытые уретропластики.
В зависимости от причины сужения уретры, её протяженности, степени сужения, возраста пациента и т.д. могут быть выполнены:

  • Открытая операция с выполнением резекции уретры в зоне стриктуры в пределах здоровых тканей и сшиванием концов резецированной уретры «конец в конец»
  • Анастомотическая уретропластика – открытая операция, применяемая при лечении больших по протяженности стриктурах уретры, когда отдельные пораженные участки уретры замещаются тканевыми трансплантатами собственного организма – кожей, влагалищной оболочкой яичка, слизистой оболочкой щеки и др.
  • Эндоскопическая операция – внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ), но, по мнению большинства специалистов, допустима при стриктурах, но не облитерациях уретры, протяженность которых не превышает 1,0 см.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

Стриктура уретры неуточненная

Рубрика МКБ-10: N35.9

Содержание

  • 1 Определение и общие сведения
  • 2 Этиология и патогенез
  • 3 Клинические проявления
  • 4 Стриктура уретры неуточненная: Диагностика
  • 5 Дифференциальный диагноз
  • 6 Стриктура уретры неуточненная: Лечение
  • 7 Профилактика
  • 8 Прочее
  • 9 Источники (ссылки)
  • 10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
  • 11 Действующие вещества

Определение и общие сведения [ править ]

Стриктура мужского мочеиспускательного канала — полиэтиологическое обструктивное поражение, охватывающее уретральный эпителий, губчатое тело тело, а в некоторых случаях и парауретральные ткани. Из-за рубцовых изменений тканей в стенках мочеиспускательного канала происходит сужение диаметра просвета.

Читайте также:  Трисомия - синдром лишней хромосомы виды, причины, диагностика

Эпидемиология

Частота стриктур мочеиспускательного канала напрямую связана с социально-экономическим и культурным статусом общества.

В развитых странах частота травматических и воспалительных стриктур мочеиспускательного канала существенно ниже, чем в развивающихся и тем более в бедных странах. Напротив, в развитых странах данное заболевание встречается после ТУР (трансуретральной резекции) и РПЭ (радикальной простатэктомии).

Военные действия вызывают огнестрельные и колотые повреждения мужской мочеиспускательного канала.

Культуральные особенности народов (введение инородных тел в уретру) обусловливают частоту пенильных стриктур мочеиспускательного канала.

Классификация

В соответствии с современными представлениями о стриктурах мочеиспускательного канала обычно используют следующие варианты классификации.

• По этиологическому фактору:

— травматическая, в том числе ятрогенная;

— воспалительная, в том числе ятрогенная;

Комментарии: ятрогенную стриктуру отдельно не выделяют, так как она может быть по своему генезу и травматической и воспалительной.

— первичная (неосложнённая, ранее нелеченая);

— осложнённая (рецидив, свищи, абсцессы и т.д.).

Комментарии: не выделяют отдельно рецидивную стриктуру, так как она сама по себе уже есть осложнение стриктурной болезни мочеиспускательного канала.

— стриктура наружного отверстия мочеиспускательного канала.

— субтотальная губчатая (поражение 75-90% губчатого отдела мочеиспускательного канала);

— тотальная губчатая (поражение всего губчатого отдела мочеиспускательного канала);

— тотальная (поражение всего мочеиспускательного канала).

• По степени сужения:

— лёгкая (просвет сужен до 50%);

— умеренная (просвет сужен до 75%);

— тяжёлая (просвет сужен более 75%);

— облитерация (просвет отсутствует).

Этиология и патогенез [ править ]

Любое поражение эпителия мочеиспускательного канала и губчатого тела, завершающееся образованием рубца, может привести к развитию стриктуры мочеиспускательного канала.

Идиопатические стриктуры, т.е. стриктуры неясной этиологии, встречают чаще в бульбозном отделе. По данным статистики, их частота достигает 11-15%, когда в анамнезе у взрослого мужчины нет ни травм, ни уретрита, ни катетеризации и т.д.

Клинические проявления [ править ]

Стриктуры мочеиспускательного канала характеризуются симптомами заболеваний нижних мочевыводящих путей; клинически отличаются от других обструктивных поражений.

Наиболее частый и особенно важный симптом — слабая струя мочи. При медленно прогрессирующем, постепенном развитии заболевания преобладают миктурические симптомы, затем присоединяются постмиктурические, а накопительные симптомы появляются позже других.

При ятрогенных и воспалительных стриктурах мочеиспускательного канала (после эндоскопической операции, операции на половом члене, применения уретрального катетера) может быть выражена боль как при мочеиспускании, так при эрекции и эякуляции. Особенно сильно боль выражена при развитии гнойно-деструктивных осложнений.

Стриктура уретры неуточненная: Диагностика [ править ]

Клиническое обследование

К основным методам исследования стриктуры мочеиспускательного канала относят:

— анализ жалоб пациента и его анамнез;

— осмотр и пальпация полового члена, мочеиспускательного канала, мошонки и промежности;

— пальцевое исследование анального канала, простаты и стенок прямой кишки;

Лабораторная диагностика

Общеклинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, в частности определение концентрации креатинина в сыворотке.

Инструментальные методы

Метод позволяет определить локализацию, степень и протяжённость сужения при сохранении проходимости мочеиспускательного канала для контрастного вещества.

При облитерации визуализируется только дистальная граница поражения.

При проходимом мочеиспускательном канале е контрастное вещество заполняет надстриктурную часть мочеиспускательного канала и визуализирует степень дилятации последнего. При непроходимом мочеиспускательном канале и цистостоме во время напряжения передней брюшной стенки контрастное вещество заполняет проксимальный участок мочеиспускательного канала до стриктуры, что позволит определить протяжённость облитерации. Невозможность таким образом визуализировать проксимальную часть мочеиспускательного канала делает целесообразным проведение бужа Гюйона через свищ и шейку мочевого пузыря в простатическую уретру, что также помогает охарактеризовать протяжённость облитерации.

В ряде случаев с помощью обязательных методов исследований не удаётся получить исчерпывающие сведения об анатомии стриктуры мочеиспускательного канала, осложнениях и т.д. Именно поэтому необходимо провести дополнительные (факультативные) исследования:

— сонография мочеиспускательного канала;

— ТРУЗИ простаты и мочеиспускательного канала;

При обследовании больных с подозрением на стриктуру мочеиспускательного канала могут быть применены и другие диагностические процедуры:

— УФМ — Урофлоуметрия (при отсутствии облитерации);

— УЗИ мочевого пузыря (остаточная моча);

Читайте также:  Микрофлора кишечника человека Хилак форте

— МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) почек с контрастированием (при наличии симптомов поражения почек и ВМП (верхних мочевыводящих путей);

— бактериологический анализ мочи, соскоба или отделяемого из мочеиспускательного канала.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Проводится с другими обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей.

В ряде случаев необходима дифференциация с неврогенными поражениями нижних мочевых путей, проявляющимися обструктивными симптомами мочеиспускания.

Стриктура уретры неуточненная: Лечение [ править ]

Цели лечения

Основная цель — полное излечение стриктуры мочеиспускательного канала и её осложнений. Однако достижение этой цели невозможно в ряде случаев.

• Нежелание больного подвергаться сложной пластической операции и выбор больным паллиативного пути лечения.

• Наличие множественных и тяжёлых рецидивов болезни, исключающих возможность выполнения радикальной реконструкции мочеиспускательного канала.

• Излечение от стриктуры мочеиспускательного канала не всегда сопровождается возможностью ликвидации осложнений.

• повышение качества жизни.

Немедикаментозное и оперативное лечение

К вариантам лечения стриктур мочеиспускательного канала относятся:

— внутреннюю оптическую уретротомию;

— резекцию мочеиспускательного канала и уретроуретроанастомоз;

— резекцию мочеиспускательного канала и анастомотическую пластику;

Первые три подхода к лечению не являются излечивающими.

Наблюдение проводят у пациентов при:

— отсутствии или малом количестве беспокоящих больного симптомов;

— максимальной скорости потока мочи более 12 мл/с;

— незначимом количестве остаточной мочи (‹100 мл);

— отсутствии рецидивов инфекционных заболеваний мочевых путей;

— нормальном статусе ВМП.

Количество пациентов, отвечающих этим критериям, среди мужчин со стриктурами около 3-4%; они нуждаются в ежегодном пожизненном мониторировании.

а) Бужирование — самый старый паллиативный метод инвазивного лечения, рассматриваемый как периодически повторяемый и, как правило, пожизненный лечебный приём. Прекращение бужирования способствует возврату симптомов и объективных признаков болезни, т.е. клиническому прогрессированию заболевания.

Начальный этап бужирования — самый сложный, поскольку постепенная и многократно повторяемая дилатация мочеиспускательного канала должна быть бескровной. Появление уретроррагии — неблагоприятный признак, указывающий на новый разрыв слизистой оболочки.

Бужирование требует терпения и аккуратности от пациента и врача; больного можно обучить самобужированию.

б) Внутренняя оптическая уретротомия. Большинство современных урологов признаёт, что внутренняя оптическая уретротомия по своей эффективности равноценна бужированию: 50% пациентов после внутренней оптической уретротомии в течение 2 лет имеют такое прогрессирование симптомов, требующее открытого оперативного вмешательства. Следует принять во внимание и то, что после внутренней оптической уретротомии требуется по меньшей мере 3-6 мес бужирования, начинающегося с нескольких раз в день и затем сокращающегося до 1-2 раз в нед. Опыт показал, что неэффективность первой внутренней оптической уретротомии У, проявляющаяся ранним рецидивом (через 2-3 мес), как правило, делает и вторую, а тем более и третью внутреннюю оптическую уретротомию бесперспективной.

Резекция мочеиспускательного канала с концевым уретроуретроанастомозом — идеальный метод лечения при:

— травматических стриктурах перепончатого отдела мочеиспускательного канала;

— коротких (‹2 см) стриктурах бульбозного отдела мочеиспускательного канала любой этиологии.

в) Заместительная уретропластика

Заместительная уретропластика — наиболее сложная операция, поскольку в процессе её выполнения возникает много спорных моментов.

Осложнения стриктур

Инфекция и ишемия тканей в зоне стриктуры играют ключевую роль в развитии местных осложнений.

— дерматиты и целлюлиты.

К системным осложнениям относятся:

— острые и хронические инфекции внутренних и наружных половых органов ;

— острые и хронические инфекции верхних и нижних мочевых путей

Дифференциальный диагноз стриктура уретры

а) Определение:
• Сужение уретры, вследствие рубцевания или наличия опухоли

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о На уретрографии определяется очаговое сужение уретры с расширением проксимального отдела

2. Рентгенографические признаки стриктуры уретры:
• Микционная цистоуретрография:
о Позволяет оценить всю заднюю уретру проксимальнее тяжелой стриктуры

3. Рентгеноскопия стриктуры уретры:
• Микционная цистоуретрография:
о Позволяет оценить всю заднюю уретру проксимальнее тяжелой стриктуры
• Ретроградная уретрография:
о Очаговые асимметричные вдавления
о Длинные сегментарные, трубчатые или четкообразные сужения
о От заметного сужения до слегка измененной формы стенки уретры сразу проксимально и/или дистально от главной стриктуры:
— Острая: расширение уретры проксимально и дистально от стриктуры
— Хроническая: расширение уретры проксимально от стриктуры, но не дистально
о Заполнение желез Литтре (железы, секретирующие слизь в уретре):
— Высоко ассоциировано с инфекцией или воспалением
— Небольшой рефлюкс в проток железы Купера
о Мочевой пузырь с утолщенными стенками (отражает обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря)
о Ятрогенная травма:
— Наиболее часто локализуется в пеноскротальном переходе и перепончатом отделе уретры
— Другие места: внутреннее отверстие уретры и переход в шейку мочевого пузыря
— Редко поражается вся уретра; диффузное или многоочаговое поражение
о Гонорея: локализуется в бульбарном отделе уретры или сразу проксимально отверстию уретры; многоочаговое поражение
о Синдром Рейтера: поражает всю пенильную уретру

Читайте также:  Экселон® (Exelon®) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные действ

4. УЗИ при стриктуре уретры:
• Соноуретрография:
о Используется главным образом для исследования передних стриктур
о Обладает высокой точностью при определении протяженности стриктуры
о Определение стадии сложных стриктур или пред операцией:
— Камни, уретральная нить, ложный пассаж, налет на стенте

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ретроградная уретрография ± микционная уретрография:
— Для оценки проксимальных и дистальных стриктур используется их комбинация

(Слева) Комбинированная ретроградная уретрография (РУГ) и цистография через эпицистостому, выполненная через месяц после травмы таза. Определяется заполнение проксимальной части простатического отдела уретры с тяжелой стриктурой оставшейся задней части уретры.
(Справа) Послеоперационная РУГ: у этого же пациента после реконструкции по поводу тяжелой стриктуры определяется нормальная уретра. Травма является первой ведущей причиной стриктур уретры.

в) Дифференциальная диагностика стриктуры уретры:

1. Травма уретры:
• Острая: растяжение или сужение; ± перелом таза:
о ± экстравазация из-за частичного или полного разрыва
• Тупая травма → частичный или полный разрыв уретры → посттравматическая стриктура

2. Рак уретры:
• Длинное сужение неправильной формы ± свищ
• Дефект наполнения внутри просвета (редко)
• Первичное новообразование (редко): плоскоклеточный рак бульбарного или бульбарно-перепончатого отдела
• Вторичное новообразование в или рядом с уретрой

г) Патология:
• Этиология:
о Травма (наиболее частая причина):
— Ятрогенная травма (наиболее частая причина травмы):
Инструментальное исследование: цистоскопия
Уретральные катетеры: регидные, постоянные, резиновые
Оперативное лечение: трансуретральная резекция предстательной железы, пластика уретры
Облучение: лечение рака шейки матки
о Инфекция: гонорея, сифилис (вторая по частоте причина), туберкулез
о Воспалительные заболевания: синдром Рейтера, амилоидоз
о Химическая травма: введение коррозивных субстанций
о Идиопатическая

(Слева) На РУГ определяется сегмент стриктуры неправильной формы в бульбарном отделе уретры, вследствие наличия переходноклеточного рака. В отличие от большинства ятрогенных стриктур, злокачественные стриктуры имеют неправильную форму.
(Справа) На РУГ пациента с гонококковым уретритом определяется неправильная форма пенильной и бульбарной уретры с заполнением периуретральных желез Литтре. Этот признак очень характерен для инфекционной или воспалительной этиологии, которая зачастую приводит к формированию стриктуры.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина стриктуры уретры:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Обструктивные симптомы: уменьшение напора струи, ↓ скорости потока мочи, длительное мочеиспускнаие, учащенное мочеиспускание

2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст, но встречаемость ↑ с возрастом
• Пол:
о М>Ж

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: обструкция, абсцесс, свищ
• Прогноз: весьма благоприятный после лечения

4. Лечение стриктуры уретры:
• Применение одной или более процедур:
о Расширение с помощью катетера или баллонов
о Внутренняя или наружная уретротомия
о Хирургическая реконструкция
о Эндолюминальные стенты

е) Список использованной литературы:
1. Angermeier KW et al: SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Evaluation and follow-up. Urology. 83(3 Suppl): S8-17, 2014
2. Song L et al: Imaging techniques for the diagnosis of male traumatic urethral strictures. J Xray Sci Technol. 21 (1): 111-23, 2013
3. Andrich DE et al: What is the best technique for urethroplasty? Eur Urol. 54(5): 1031 —41, 2008
4. Santucci RA et al: Office dilation of the female urethra: a quality of care problem in the field of urology. J Urol. 180(5):2068-75, 2008
5. Kim В et al: Imaging of the male urethra. Semin Ultrasound CT MR. 28(4):258-73,2007
6. Kawashima Aetal: Imaging of urethral disease: a pictorial review. Radiographics. 24 Suppl 1:S195-216, 2004
7. Gallentine ML et al: Imaging of the male urethra for stricture disease. Urol Clin North Am. 29(2):361—72, 2002

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.10.2019

Ссылка на основную публикацию
Стоимость эмболизации маточных артерий, цены на разные препараты
Эмболизация маточных артерий Одними из наиболее частых заболеваний женской половой сферы являются аденомиоз и миома матки (доброкачественная опухоль миометрия). Некоторые...
Ссорятся родители – страдают дети — Ясли-сад №566
Влияние конфликтов в семье на ребенка Конфликты – это всегда неприятности, испорченное настроение и «истрепанные» нервы. Если даже кто-то попал...
Стадии варикоза – различные этапы развития патологии
Варикозное расширение вен нижних конечностей Варикозная болезнь вен - это заболевание, которое представляет собой недостаточность венозной системы, когда имеется расширение...
Стоит ли покупать Аспиратор-соплеотсос (для детей)
Выбираем назальный аспиратор Запись на тестдрайв Мамы рекомендуют Мероприятия Помощь в выборе Выбираем назальный аспиратор Назальный аспиратор. Детские «Назальные аспираторы»...
Adblock detector