Суксаметоний-Биолек инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описан

Мышечные релаксанты:классификация, механизм действия, препараты

Мышечные релаксанты или миорелаксанты — это препараты, приводящие к расслаблению поперечно-полосатых мышц.

Классификация миорелаксирующих веществ.

Общепринятой является классификация, в которой миорелаксанты разделяют на центральные и периферические. Механизм действия этих двух групп различается уровнем воздействия на синапсы. Центральные мышечные релаксанты влияют на синапсы спинного и продолговатого мозга. А периферические — непосредственно на синапсы, передающие возбуждение мышце. Кроме вышеперечисленных групп существует классификация, разделяющая миорелаксанты в зависимости от характера воздействия.

Центральные миорелаксанты не получили распространения в анестезиологической практике практике. А вот препараты периферического действия активно применяются для расслабления скелетной мускулатуры.

  • деполяризующие миорелаксанты;
  • антидеполяризующие миорелаксанты.

Существует также классификация по длительности действия:

  • ультракороткие — действуют 5-7 минут;
  • короткие — менее 20 минут;
  • средние — менее 40 минут;
  • длительного действия — более 40 минут.

Ультракороткими являются деполяризующие миорелаксанты: листенон, сукцинилхолин, дитилин. Препараты короткого, среднего и длительного действия в основном недеполяризующие миорелаксанты. Короткодействующие: мивакуриум. Среднего действия: атракуриум, рокурониум, цисатракуриум. Длительного действия: тубокурорин, орфенадрин, пипекуроний, баклофен.

Механизм действия миорелаксантов.

Недеполяризующие миорелаксанты еще называют недеполяризующими или конкурентными. Это название полностью характеризует их механизм действия. Миорелаксанты недеполяризующего типа конкурируют с ацетилхолином в синаптическом пространстве. Они тропны к одним и тем же рецепторам. Но ацетилхолин под воздействием холинэстеразы в считанные милисекунды разрушается. Поэтому он неспособен конкурировать с мышечными релаксантами. В результате такого действия ацетилхолин не способен воздействовать на постсинаптическую мембрану и вызвать процесс деполяризации. Цепь проведения неврно-мышечного импульса прерывается. Мышца не возбуждается. Чтобы прекратить блокаду и восстановить проводимость нужно ввести антихолинэстеразные препараты, например, прозерин или неостигмин. Эти вещества разрушат холинэстеразу, ацетилхолин не будет распадаться и сможет конкурировать с миорелаксантами. Предпочтение будет отдаваться естественным лигандам.

Механизм действия деполяризующих мышечных релаксантов заключается в создании стойкого деполяризующего эффекта, длящегося около 6 часов. Деполяризованная постсинаптическая мембрана неспособна принимать и проводить нервные импульсы, цепь передачи сигнала мышце прерывается. В данной ситуации использование антихолинэстеразных препаратов в качестве антидота будет ошибочным, так как накапливающийся ацетилхолин будет вызывать дополнительную деполяризацию и усиливать нейромышечную блокаду. Деполяризующие релаксанты имеют в основном ультракороткое действие.

Иногда миорелаксанты сочетают в себе действия деполяризующих и конкурентных групп. Механизм этого явления неизвестен. Предполагают, антидеполяризующие миорелаксанты имеют последействие, при котором мышечная мембрана приобретает стойкую деполяризацию и становится нечувствительной на некоторое время. Как правило — это препараты более длительного действия

Применение миорелаксантов.

Первыми миорелаксантами были алкалоиды некоторых растений, или кураре. Затем появились их синтетические аналоги. Не совсем правильно называть все мышечные релаксанты курареподобными веществами, так как механизм действия некоторых синтетических препаратов отличается от такового у алкалоидов.

Основной областью применения мышечных релаксантов стала анестезиология. В настоящее время клиническая практика не может обойтись без них. Изобретение этих веществ позволило вделать огромный скачок в области анестезиологии. Миорелаксанты позволили снизить глубину наркоза, лучше контролировать работу систем организма, создали условия для внедрения эндотрахеального наркоза. Для большинства операций основным условием является хорошее расслабление поперечно-полосатых мышц.

Влияние миорелаксантов на работу систем организма зависит от селективности воздействия на рецепторы. чем селективней препарат, тем меньше побочных действий со стороны органов он вызывает.

В анестезиологии применяются следующие мышечные релаксанты: сукцинилхолин, дитилин, листенон, мивакуриум, цисатракуриум, рокуроний, атракурий, тубокурарин, мивакуриум, пипекуроний и другие.

Читайте также:  Смешанное вскармливание новорожденных как правильно кормить

Кроме анестезиологии миорелаксанты нашли применение в травматологии и ортопедии для расслабления мышц при вправлении вывиха, перелома, а также при лечении заболеваний спины, связочного аппарата.

Побочные действия релаксантов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы миорелаксанты могут вызывать учащение пульса и подъем давления. Сукцинилхолин имеет двоякое действие. Если доза малая, он вызывает брадикардию и гипотонию, если большая — противоположные эффекты.

Релаксанты деполяризующего типа могут приводить к гиперкалиемии, если уровень калия у пациента изначально был повышен. Это явление встречается у пациентов с ожогами, большими травмами, кишечной непроходимостью, столбняком.

В послеоперационном периоде нежелательными эффектами являются длительная мышечная слабость и боли. Это объясняется сохраняющейся деполяризацией. Длительное восстановление дыхательной функции может быть связано, как с действием мышечных релаксантов, так и с гипервентиляцией, обструкцией дыхательных путей или передозировкой декураризирующих препаратов (неостигмина).

Сукцинилхолин способен повышать давление в желудочках мозга, внутри глаза, в черепной коробке. Поэтому его применение в соответствующих операциях ограничено.

Миорелаксанты деполяризующего типа в сочетании с препаратами для общего наркоза могут вызывать злокачественное повышение температуры тела. Это жизнеугрожающее состояние, которое сложно купировать.

Основные названия препаратов и их дозы.

Тубокурарин. Доза тубокурарина, используемая для наркоза 0,5-0,6 мг/кг. Вводить препарат нужно медленно, в течение 3-х минут. Во время операции дробно вводят поддерживающие дозы по 0,05 мг/кг. Это вещество является натуральным алкалоидом кураре. Имеет тенденцию к снижению давления, в больших дозах вызывает значительную гипотензию. Антидотом Тубокурарина является Прозерин.

Дитилин. Этот препарат относится к релаксантам деполяризующего типа. Имеет короткое, но сильное действие. Создает хорошо контралируемое расслабление мышц. Основные побочные эффекты: длительно апное, подъем АД. Специфического антидота не имеет. Аналогичное действие имеют препараты листенон, сукцинилхолин, миорелаксан.

Диплацин. Неполяризующий миорелаксант. Действует около 30 минут. Доза, достаточная для одной операции — 450—700 мг. Никакие существенные побочные эффекты при его применении не наблюдались.

Пипекуроний. Доза для наркоза составляет 0,02 мг/кг. Действует длительно, в течение 1.5 часов. В отличие от остальных препаратов является более селективным и не действует на сердечно-сосудистую систему.

Эсмерон (рокуроний). Доза для интубации 0,45-0,6 мг/кг. Действует до 70 минут. Болюсные дозы во время операции 0,15 мг/кг.

Панкуроний. Известен под названием Павулон. Доза, достаточная, для введения в наркоз 0,08-0,1 мг/кг. Поддерживающая доза 0,01-0,02 мг/кг вводится каждые 40 минут. Имеет множественные побочные эффекты сос тороны сердечно-сосудистой системы, так как является неселективным препаратом. Может вызывать аритмию, гипертонию, тахикардию. Значительно влияет на внутриглазное давление. Может использоваться для операций Кесарева сечения, так как плохо проникает через плаценту.

Все эти препараты используются исключительно анестезиологами-реаниматологами при наличии специализированной дыхательной аппаратуры!

Лекция 18 миорелаксанты (курареподобные средства)

Миорелаксанты, избирательно воздействуя на Н-холинорецепторы нервно-мышечных синапсов, вызывают обратимый паралич скелет­ной мускулатуры. Препараты этой группы используют в анестезиоло­гии.

Кураре — стрельный яд индейцев Ориноко и Амазонки, смесь соков и экстрактов деревьев Strychnos toxifera (токсиферины) и Chondrodendron tomentosum с добавлением яда змей. Действующее вещество кураре — алкалоид -тубокурарин.

Локализация действия кураре была установлена в опытах Клода Бернара (1851 г.) и Евгения Венцеславовича Пеликана (1857г.). Один из основоположни­ков экспериментальной фармакологии Клод Бернар провел следующие иссле­дования:

• У лягушки перевязывали артерию конечности, а затем вводили кураре. При этом возникал паралич всей мускулатуры тела, кроме конечности с перевя­занным сосудом. Этот опыт доказывает, что кураре не угнетает ЦНС, а дей­ствует периферически.

Читайте также:  Коричневые пятна на коже тела фото и названия

• Один нервно-мышечный препарат помещали в раствор кураре, другой — в физиологический раствор натрия хлорида. Раздражение нерва, помещенно­го в раствор кураре, приводило к сокращению мышцы, находившейся в фи­зиологическом растворе. Напротив, раздражение нерва в физиологическом растворе не сопровождалось сокращением мышцы, омываемой раствором кураре. Прямое электрическое раздражение этой мышцы вызывало обыч ный сократительный акт.

Таким образом, было установлено, что кураре не нарушает проведение импульсов по двигательным нервам, не изменяет функцию мышечных волокон, угнетает деятельность нервно-мышечных синапсов.

Применение миорелаксантов в анестезиологии началось с 1942 г., когда канадские анестезиологи Г. Гриффиг и Г. Джонсон использовали тубокурарин-хлорид для потенцированного наркоза. Безопасное применение миорелаксантов стало возможным только после усовершенствования техники искусственной вентиляции легких.

Наиболее активные миорелаксанты имеют строение четвертичных симметричных бисаммонийных соединений для вливания в вену.

По механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы -антидеполяризующие и деполяризующие.

Антидеполяризующие миорелаксанты (пахикураре)

Антидеполяризующие миорелаксанты имеют жесткие молекулы с расстоянием между четвертичными атомами азота 1,0±0,1 нм. В сосстав молекул входят гидрофобные ароматические и гетероцикличес­кие радикалы (пахикураре — буквально «толстые кураре», греч. pachys — толстый).

Механизм действия антидеполяризующих миорелаксантов — кон­курентный антагонизм с ацетилхолином в отношении Н-холинорецепторов скелетной мускулатуры. Миорелаксанты блокируют анионный центр рецепторов, а также образуют вандерваальсовы связи с участ­ками рецептора, окружающими анионный центр. Блокада Н-холинорецепторов, стабилизируя потенциал покоя в концевой пластинке, вызы­вает вялый паралич скелетных мышц. В больших концентрациях мио­релаксанты прямо нарушают проводимость открытых натриевых кана­лов скелетных мышц.

Сведения об антидеполяризующих миорелаксантах-четвертичных аминах (ТУБОКУРАРИН-ХЛОРИД, ПИПЕКУРОНИЯ БРОМИД, АТРАКУРИЯ БЕСИЛАТ, МИВАКУРИЯ ХЛОРИД и др.) приведены в табл. 18.1.

При введении антидеполяризующих миорелаксантов скелетные мышцы парализуются в определенной последовательности. Сначала расслабляются наружные мышцы глаз, среднего уха, пальцев рук и ног, затем — мышцы лица, шеи, конечностей, туловища, межреберные мышцы, в последнюю очередь — диафрагма. Восстановление тонуса скелетных мышц происходит в обратном порядке.

Четвертичные амины не проникают в ЦНС. Известно, что анесте­зиолог Смит (С. Smith, 1947 г.) испытал на себе действие тубокурарина-хлорида в дозе, превышающей в 2,5 раза терапевтическую дозу. После введения тубокурарина в вену у испытуемого не возникали анальгезия, нарушения сознания, памяти, чувствительности, зрения, слух не изменялось дыхание, не регистрировались отклонения на ЭЭГ.

Миорелаксанты-третичные амины менее эффективны, не вызывают паралич дыхательной мускулатуры, хорошо всасываются при приеме внутрь. Представитель этой группы — производное алкалоида живокости (дельфиниум) МЕЛЛИКТИН.

Синергистами антидеполяризующих миорелаксантов являются средства для наркоза и препараты, объединенные названием центральные миорелаксанты (седативные транквилизаторы — сибазон, феназепам; агонист ГАМК-рецепторов типа В баклофен; центральный Н-холиноблокатор — мидокалм*). Эти лекарственные средства угнетают базальные ганглии, гиппокамп, спинной мозг.

Миопаралитическое действие потенцируют также средства, пре­пятствующие выделению ацетилхолина из нервных окончаний, — анти­биотики группы аминогликозидов, тетрациклин, линкомицин, полимиксины, магния сульфат, местные анестетики.

Антагонистами являются обратимые блокаторы холинэстеразы с никотиноподобным действием — прозерин, галантамин, хинотилин. Они вызывают в нервно-мышечных синапсах накопление ацетилхолина, ко­торый вытесняет антидеполяризующие миорелаксанты из связи с Н-холинорецепторами. Декураризацию проводят, когда объем вентиляции легких достигает 20-30% нормального объема. Действие большин­ства деблокирующих средств короче, чем миорелаксантов. Это созда­ет опасность рекураризации с возвратом паралича дыхательной мус­кулатуры.

Деполяризующие миорелаксанты

Деполяризующие миорелаксанты действуют как агонисты холинорецепторов, связываются с ними и вызывают длительную деполяризацию постсинаптической мембраны, приводящую к блокаде нервно-мышечной проводимости. Восстановление нейромышечной проводимости невозможно до тех пор, пока деполяризующий миорелаксант связан с холинорецепторами.

Читайте также:  Как вывести шипицу народными средствами чеснок и лак для ногтей

Препарат Сукцинилхолин

Классическим препаратом данной группы принято считать Сукцинилхолин (Дитилин, Листенон). Введение данного препарата позволяет максимально быстро достичь удовлетворительных условий для интубации и обеспечить необходимую глубину нейромышечного блока. Однако Дитилин обладает многочисленными побочными эффектами, связанными с деполяризующим механизмом действия, а также непредсказуемостью эффекта. Поэтому данный препарат используют в настоящее время в основном для кратковременной миорелаксации или для быстрого (экстренного) обеспечения миоплегии и возможности интубации трахеи с последующим поддержанием миорелаксации с помощью недеполяризующих препаратов.

В наибольшей степени заявленным требованиям к миорелаксантам соответствуют препараты, не вызывающие деполяризации постсинаптической мембраны. Недеполяризующие миорелаксанты являются конкурентными антагонистами холинорецепторов, и их механизм действия заключается в снижении чувствительности постсинаптической мембраны к действию ацетилхолина.

Наиболее часто используемыми недеполяризующими миорелаксантами являются рокурония бромид (Эсмерон), пипекурония бромид (Ардуан), цисатракурия бензилат (Нимбекс) и атракурия бензилат (Тракриум).

Наряду с наличием явных преимуществ по сравнению с деполяризующими миорелаксантами данные препараты имеют и недостатки: относительно замедленное наступление оптимальных условий для интубации трахеи, наличие некоторых побочных эффектов.
Многочисленные клинические исследования продемонстрировали, что данные препараты в различной степени соответствуют тем или иным требованиям к “идеальному” миорелаксанту и то, что ни один из них не может являться препаратом выбора без проведения большого количества сравнительных исследований, включая фармакоэкономические.

Эффективность лекарственных схем

Данные по эффективности лекарственных схем были получены в ходе социологического исследования, проведенного методом экспертных оценок в мае-июне 2008 года. Всего было опрошено 127 экспертов, каждому эксперту предлагалось заполнить специально составленный опросник.
Анестезиологи-реаниматологи в процессе анкетирования ответили на следующие вопросы:
Общее количество операций, проводимых под общей анестезией в месяц.
Количество операций в месяц с использованием каждого из препаратов.
Средняя продолжительность торакальных и абдоминальных операций, а также лапароскопической холецистэктомии.

Используемые дозировки миорелаксантов

  1. Степень удовлетворённости от применения препаратов для интубации и поддержания миоплегии в баллах 1–10.
  2. Время наступления оптимальных условий для интубации.
  3. Время экстубации трахеи после операции для каждого из препаратов.
  4. Частоту необходимости проведения пациентам ИВЛ и её среднюю продолжительность.
  5. Длительность пребывания пациента в ОРИТ.
  6. Частоту применения антихолинэстеразных препаратов (декураризации).
  7. Частоту возникновения осложнений.

В данном фармакоэкономическом исследовании все анализируемые компоненты затрат были выражены в единицах стоимости. При этом учитывались только прямые медицинские затраты на:

  • недеполяризующие миорелаксанты
  • пребывание в клинике (отдельно на пребывание в ОРИТ и общей палате по прейскуранту ММА им И.М. Сеченова)
  • лечение наиболее часто выявляемого вида осложнений – аспирационной пневмонии
    применение антихолинэстеразных средств (декураризацию)

При сравнении затрат на исследуемые медицинские технологии постоянные затраты (стоимость операции, премедикации, основных медицинских процедур) равны в сравниваемых группах, поэтому их учет не проводили.

Затраты на лекарственные препараты рассчитывали исходя из оптовых цен ЦВ Протек, за июнь 2008 г с учётом средних рекомендуемых дозировок для интубации и поддержания миоплегии в расчёте на пациента массой 75 кг. Для расчёта издержек на пребывание пациента в стационаре был использован прейскурант ММА им. И.М. Сеченова на оказание платных услуг от 01.10.2008.

Информация о дозировании лекарственных препаратов была взята из инструкций по медицинскому применению соответствующих препаратов.

В данном исследовании с использованием метода анализа «влияния на бюджет госпиталя новой технологии» сравнивались затраты на альтернативные методы достижения управляемой миоплегии для выбранных типов оперативных вмешательств с затратами, которых удалось бы избежать при использовании вместо них препарата Эсмерон, включая продолжительность пребывания пациента в ОРИТ, необходимость и продолжительность ИВЛ, количество осложнений и т. д.

Ссылка на основную публикацию
Строение человека – внутренние органы изучаем их схему расположения по фото и картинкам
Расположение органов у человека (фото). Внутренние органы человека: схема расположения Знать строение и расположение внутренних органов крайне важно. Если даже...
Стоимость эмболизации маточных артерий, цены на разные препараты
Эмболизация маточных артерий Одними из наиболее частых заболеваний женской половой сферы являются аденомиоз и миома матки (доброкачественная опухоль миометрия). Некоторые...
Стоит ли покупать Аспиратор-соплеотсос (для детей)
Выбираем назальный аспиратор Запись на тестдрайв Мамы рекомендуют Мероприятия Помощь в выборе Выбираем назальный аспиратор Назальный аспиратор. Детские «Назальные аспираторы»...
Строение черепа человека — Хирургическая стоматология от А до Я
Кости головы (череп) Скелетом головы является череп, состоящий из костей и их соединений. Череп защищает головной мозг и органы чувств....
Adblock detector