Тяжелая дисплазия шейки матки причины, симптомы, диагностика, лечение Компетентно о здоровье на iLi

Дисплазия шейки матки неуточненная

Рубрика МКБ-10: N87.9

Содержание

  • 1 Определение и общие сведения
  • 2 Этиология и патогенез
  • 3 Клинические проявления
  • 4 Дисплазия шейки матки неуточненная: Диагностика
  • 5 Дифференциальный диагноз
  • 6 Дисплазия шейки матки неуточненная: Лечение
  • 7 Профилактика
  • 8 Прочее
  • 9 Источники (ссылки)
  • 10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
  • 11 Действующие вещества

Определение и общие сведения [ править ]

Дисплазия шейки матки

Синонимы: Дисплазия шейки матки, цервикальная инттраэпителиальная неоплазия (ЦИН), плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения (ПИП) .

К предраковым состояниям относят дисплазии эпителия (ЦИН или ПИП), предшествующие инвазивному РШМ (рак шейки матки).

Эпидемиология

По данным ВОЗ, в мире распространённость ЦИН I степени составляет 30 млн случаев, а ЦИН II-III степени — 10 млн.

Средний возраст больных ЦИН — 34,5-34,7 года.

Наиболее часто диагностируют ЦИН II степени. Частота перехода ЦИН в CIS (лат. carcinoma in situ — рак на месте) варьирует от 40 до 64%.

Классификация

Термин «дисплазия» для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки предложен J.W. Reagan в 1953 г. Дисплазия включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между CIS (лат. carcinoma in situ — рак на месте) и нормальным эпителием шейки матки. По степени атипии и выраженности клеточных изменений дисплазию подразделяют на 3 категории — слабую, умеренную и тяжёлую. Терминология, включающая 3 степени дисплазии и CIS (лат. carcinoma in situ — рак на месте), была принята и утверждена ВОЗ в 1972 г. в качестве цитологической и гистологической классификаций.

Для обозначения морфологической непрерывности дисплазии и CIS в 1968 г. R.M. Richart предложил термин «ЦИН». ЦИН подразделяют на три категории:

3. ЦИН III (соответствует тяжёлой дисплазии и CIS).

Объединение тяжёлой дисплазии и CIS в одну категорию оправдано ввиду сложности их дифференцировки.

Морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых ВПЧ, предложена M.N. Schiffman (1995). Она соответствует цитологической классификационной системе Bethesda:

— доброкачественная атипия (воспаление и т.п.);

— LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) -ПИП низкой степени, соответствует дисплазии лёгкой степени и ЦИН I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза);

— HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — ПИП высокой степени, соответствует умеренной дисплазии и ЦИН II;

— выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак — ЦИН III, CIS.

Этиология и патогенез [ править ]

Информационный бюллетень ВОЗ от 09.07.1996 г. официально подтвердил, что причина возникновения предрака и РШМ (рак шейки майки) — ВПЧ (папилломавирус). ДНК ВПЧ обнаруживают более чем в 90% зарегистрированных в мире случаев РШМ (рак шейки майки). У женщин, инфицированных ВПЧ (папилломавирус), ЦИН возникает в 10 раз чаще, чем у неинфицированных.

ДНК ВПЧ (папилломавирус) обнаруживают при ЦИН любой степени тяжести.

Характеристики ВПЧ (папилломавирус), пути трансмиссии и этиология ПВИ.

Критический фактор в патогенезе ЦИН и РШМ (рак шейки майки) — инфицирование ВПЧ (папилломавирус).

Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе ЦИН и РШМ (рак шейки майки) немаловажную роль играют нарушения иммунного и гормонального гомеостаза.

Подтверждена роль абсолютной или относительной гиперэстрогении в генезе ЦИН: нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола, изменение соотношения дезоксигенированных и оксигенированных форм 17-кетостероидов в сторону увеличения содержания последних. Стероидные гормоны способствуют увеличению количества белков E2 и E7, синтезируемых в поражённых ВПЧ (папилломавирус) эпителиальных клетках. Обнаруживают прогрессирование степени ЦИН на фоне гиперэстрогенемии.

Клинические проявления [ править ]

Течение бессимптомное, специфические жалобы отсутствуют.

Дисплазия шейки матки неуточненная: Диагностика [ править ]

Цитологический метод диагностики заболеваний шейки матки

Метод морфологического анализа клеточного материала — мазок по Папаниколау (Пап-тест) — применяют главным образом для скрининга заболеваний шейки матки.

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 сут до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Материал для исследования — соскоб из цервикального канала и с поверхности эктоцервикса. Для получения материала исполь зуют шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькмана, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования материал забирают отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса до проведения бимануального исследования. Осмотрев шейку матки при помощи зеркал без предварительной обработки, слегка соскабливают поверхность патологически измененного участка или поверхность эктоцервикса вокруг наружного зева. Материал из цервикального канала берут после удаления слизистой пробки. Из полученного материала готовят тонкий равномерный мазок на чистом сухом предметном стекле и высушивают на воздухе.

Классификация цервикальных мазков по Папаниколау

• I класс — атипических клеток нет, нормальная цитологиче ская картина.

• II класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/ или шейке матки.

• III класс — единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и

• IV класс — отдельные клетки с признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

• V класс — в мазке большое количество атипических клеток.

К неклассифицируемым атипичным клеткам плоского эпителия, согласно этой системе, относят клетки, не удовлетворяющие критериям изменений той или иной степени злокачественности. В эту категорию не входят атипичные клетки, возникшие на фоне воспаления, атрофии или репарации, по скольку их признают доброкачественными.

Для Пап-теста в растворе мазки забирают с помощью щеточек и сразу же помещают в специальный раствор в пробирке, которую отправляют в лабораторию. Перед нанесением клеток на предметное стекло для приготовления мазка раствор взбалтывают и фильтруют, что позволяет микроскопировать один пласт эпителиальных клеток и исключает погрешности, связанные с приготовлением мазка. Принцип автоцитологической системы состоит в автоматизированной компьютерной дифференциальной диагностике Пап-мазков. Изображение клеток сравнивают с заложенными в память компьютера эталонами по различным морфологическим признакам.

При установлении цитологического диагноза «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» или «рак» (III-V класс мазков по Папаниколау или ПИП высокой степени по мэрилендской системе) необходимо углубленное исследование — кольпоскопия, биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

Чувствительность метода составляет 60-80%. Ложноотрицательные результаты возможны в 5-40% случаев. Негативные цитологические данные не исключают наличия микрокарциномы шейки матки, поэтому каждой пациентке при локализации пато логического очага на влагалищной части шейки матки показана прицельная биопсия и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

Достойной альтернативой цитологическому скринингу для стран с низким и средним уровнем экономического развития признан скрининг-тест VIA (visual inspection with acetic acid) — визуальная оценка эктоцервикса после обработки его уксусной кислотой c последующей немедленной криодеструкцией обнаруженных патологических очагов. Для обнаружения ЦИН II и более тяжелых поражений шейки матки чувствительность скрининг-теста VIA составляет 71%, а специфичность — 74%.

Читайте также:  Кисты яичников виды, симптомы, лечение

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальную диагностику проводят с:

— лейкоплакией шейки матки без атипии;

Дисплазия шейки матки неуточненная: Лечение [ править ]

Цели лечения

— Деструкция патологически изменённой ткани шейки матки.

— Лечение ПВИ и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.

Медикаментозное лечение

— Этиотропная противовоспалительная терапия по общепринятым в клинической практике схемам (при сочетании ЦИН с воспалительными процессами).

— Коррекция гормональных нарушений.

— Коррекция иммунных нарушений.

— Коррекция микробиоценоза влагалища.

Хирургическое лечение

К деструктивным методам лечения относят диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерное выпаривание атипических участков эктоцервикса.

Для проведения любого деструктивного метода обязательны точная идентификация поражения и его полная визуализация в области эктоцервикса.

Иссечение атипически изменённого эпителия шейки матки выполняют хирургическим, лазерным или ультразвуковым скальпелем, диатермической петлёй, электрорадиоволновым прибором.

Показания к эксцизии или конизации:

— невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу;

— ЦИН II, III и CIS по результатам цитологического исследования и биопсии.

Кроме того, хирургическое лечение показано при выраженной деформации шейки матки независимо от степени предракового поражения, а также в качестве повторного лечения при отсутствии эффекта от деструктивных методов.

Обязательное условие проведения любого варианта иссечения — исключение инвазивной карциномы при клиническом обследовании, кольпоскопии, цитологическом и морфологическом исследованиях. Кроме того, необходимо исключить ложноположительные результаты цитологического исследования.

Все методики эксцизии проводят под внутривенной анестезией в условиях стационара одного дня.

Деструктивное и хирургическое лечение проводят в ранние сроки после менструации, после предварительной санации влагалища и иммунокоррекции (по показаниям).

Выбор метода лечения ЦИН основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности диагностированного патологического процесса, его распространённости в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста пациентки, состояния менструальной и репродуктивной функций. Характер лечебных мероприятий у больных молодого возраста носит преимущественно органосохраняющий характер. Но основной критерий в определении уровня радикальности вмешательства — степень тяжести ЦИН.

Профилактика [ править ]

— Вакцинация против высокоонкогенных типов ВПЧ женщин из групп риска по РШМ (рак шейки матки).

— Использование барьерных методов контрацепции.

— Ранняя диагностика и рациональное лечение фоновых заболеваний шейки матки.

— Целенаправленное консультирование женщин из группы риска ПВИ половых органов.

— Своевременная диагностика и лечение инфекционных и вирусных заболеваний половых органов.

— Отказ от курения.

Прочее [ править ]

При рациональном лечении прогноз благоприятный.

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при доброкачественных заболеваниях шейки матки

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 7 ноября 2012 г. N 599н

Стандарт
специализированной медицинской помощи при доброкачественных заболеваниях шейки матки

Категория возрастная: совершеннолетние и несовершеннолетние

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условие оказания: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 3

Воспалительные болезни шейки матки

Полип шейки матки

Эрозия и эктропион шейки матки

Слабовыраженная дисплазия шейки матки

Умеренная дисплазия шейки матки

Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

Дисплазия шейки матки неуточненная

Лейкоплакия шейки матки

Старый разрыв шейки матки

Стриктура и стеноз шейки матки

Недостаточность шейки матки

Гипертрофическое удлинение шейки матки

Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки

Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления*(2)

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

1.2. Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Цитологическое исследование аспирата из полости матки

Микроскопическое исследование влагалищных мазков

Микроскопическое исследование отделяемого из влагалища на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам

Определение основных групп крови (А, В, 0)

Определение подгруппы и других групп крови меньшего значения А-1, А-2, D, Сс, Е, Kell, Duffy

Проведение реакции Вассермана (RW)

Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на хламидии (Chlamydia trachomatis)

Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на уреаплазму (Ureaplasma urealyticum)

Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus)

Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус простого герпеса 1,2 (Herpes simplex virus 1,2)

Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)

Исследование коагуляционного гемостаза

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ мочи общий

1.3. Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное

Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное

Биопсия тканей матки

Биопсия шейки матки

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Ежедневный осмотр врачом-акушером-гинекологом, с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный

2.2. Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Морфологическое исследование препарата тканей влагалища

Морфологическое исследование препарата тканей матки

Морфологическое исследование препарата тканей шейки матки

Общий (клинический) анализ крови развернутый

2.3. Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное

2.4. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала

Расширение шеечного канала

Резекция шейки матки

Пластика шейки матки

Электродиатермоконизация шейки матки

Лазерная вапоризация шейки матки

Радиоволновая терапия шейки матки

Криодеструкция шейки матки

Наложение швов на шейку матки

Лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов

Криодеструкция доброкачественных опухолей женских половых органов

Тотальная внутривенная анестезия

Комбинированный эндотрахеальный наркоз

2.5. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата*(3)

Усредненный показатель частоты предоставления

Алкалоиды белладонны, третичные амины

Другие ирригационные растворы

Антиаритмические препараты, класс IB

Бигуниды и амидины

Другие антисептики и дезинфицирующие средства

Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам

Пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам

Цефалоспорины 1-го поколения

Цефалоспорины 2-го поколения

Цефалоспорины 3-го поколения

Цефалоспорины 4-го поколения

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

Производные пропионовой кислоты

Другие препараты для местной анестезии

Анальгетики со смешанным механизмом действия

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Читайте также:  Недостаточность мозгового кровообращения, лечение ХНМК

Усредненный показатель частоты предоставления

Основной вариант стандартной диеты

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) — вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(4) — средняя суточная доза

*(5) — средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения несовершеннолетним доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

N87 мкб

К предраковым состояниям относят дисплазии эпителия (ЦИН или ПИП), предшествующие инвазивному РШМ.

СИНОНИМЫ

Дисплазия шейки матки, цервикальная инттраэпителиальная неоплазия (ЦИН), плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения (ПИП) .

КОДЫ ПО МКБ-10

  • N87 Дисплазия шейки матки. Исключена карцинома in situ шейки матки.
  • N87.0 Слабо выраженная дисплазия шейки матки. ЦИН I степени.
  • N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки. ЦИН II степени.
  • N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках.
  • N87.9 Дисплазия шейки матки неуточнённая.
  • D06 Карцинома in situ (CIS) шейки матки. ЦИН III степени.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

По данным ВОЗ, в мире распространённость ЦИН I степени составляет 30 млн случаев, а ЦИН II–III степени — 10 млн. Средний возраст больных ЦИН — 34,5–34,7 года. Наиболее часто диагностируют ЦИН II степени. Частота перехода ЦИН в CIS варьирует от 40 до 64%.

ПРОФИЛАКТИКА ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

  • Вакцинация против высокоонкогенных типов ВПЧ женщин из групп риска по РШМ.
  • Использование барьерных методов контрацепции.
  • Ранняя диагностика и рациональное лечение фоновых заболеваний шейки матки.
  • Целенаправленное консультирование женщин из группы риска ПВИ половых органов.
  • Своевременная диагностика и лечение инфекционных и вирусных заболеваний половых органов.
  • Отказ от курения.

СКРИНИНГ

Авторитетными организациями по борьбе с РШМ (ВОЗ, ACOG, AGS) даны конкретные рекомендации, касающиеся возраста начала скрининга РШМ. Начиная с 18летнего возраста или с первого года после первого сексуального контакта, женщина должна проходить ежегодные гинекологические осмотры, включающие Паптесты (см. раздел «Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки»). В дальнейшем, при наличии трёх и более отрицательных результатов Паптестов, проводимых ежегодно, цитологический скрининг можно осуществлять реже (1 раз в 2–3 года).

Целесообразность включения идентификации и типирования ВПЧ в программы скрининга РШМ не определена. Массовое проведение ПЦРдиагностики ВПЧ 16го и 18го типов более экономично, чем осуществление цитологического скрининга.

Прогностическая ценность ВПЧтестирования с возрастом повышается, в то время как ценность цитологического метода снижается. Наличие у женщин старше 35 лет онкогенных типов ВПЧ означает стойкую инфекцию с высокой степенью риска возникновения ЦИН III.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСПЛАЗИИ

Термин «дисплазия» для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки предложен J.W. Reagan в 1953 г. Дисплазия включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между CIS и нормальным эпителием шейки матки. По степени атипии и выраженности клеточных изменений дисплазию подразделяют на 3 категории — слабую, умеренную и тяжёлую. Терминология, включающая 3 степени дисплазии и CIS, была принята и утверждена ВОЗ в 1972 г. в качестве цитологической и гистологической классификаций. Для обозначения морфологической непрерывности дисплазии и CIS в 1968 г. R.M. Richart предложил термин «ЦИН». ЦИН подразделяют на три категории:

  • ЦИН I (соответствует слабой дисплазии);
  • ЦИН II (соответствует умеренной дисплазии);
  • ЦИН III (соответствует тяжёлой дисплазии и CIS).

Объединение тяжёлой дисплазии и CIS в одну категорию оправдано ввиду сложности их дифференцировки. Морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых ВПЧ, предложена M.N. Schiffman (1995). Она соответствует цитологической классификационной системе Bethesda:

  • доброкачественная атипия (воспаление и т.п.);
  • LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) —ПИП низкой степени, соответствует дисплазии лёгкой степени и ЦИН I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза);
  • HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — ПИП высокой степени, соответствует умеренной дисплазии и ЦИН II;
  • выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак — ЦИН III, CIS.

В нашей стране до настоящего времени имеет широкое распространение классификация фоновых процессов, предрака и РШМ И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1977). Согласно данной классификации, к предраковым изменениям относят:

  • Дисплазию, возникшую на неизменённой шейке матки или в области фоновых процессов: —слабо выраженную; —умеренно выраженную; —выраженную.
  • Лейкоплакию с признаками атипии.
  • Эритроплакию.
  • Аденоматоз.

Клиникоморфологическая классификация ВПЧассоциированных поражений нижнего отдела половых органов — см. раздел «Папилломавирусная инфекция половых органов».

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Информационный бюллетень ВОЗ от 09.07.1996 г. официально подтвердил, что причина возникновения предрака и РШМ — ВПЧ. ДНК ВПЧ обнаруживают более чем в 90% зарегистрированных в мире случаев РШМ. У женщин, инфицированных ВПЧ, ЦИН возникает в 10 раз чаще, чем у неинфицированных. ДНК ВПЧ обнаруживают при ЦИН любой степени тяжести.

Характеристики ВПЧ, пути трансмиссии и этиология ПВИ — см. раздел «Папилломавирусная инфекция половых органов».

ПАТОГЕНЕЗ

Критический фактор в патогенезе ЦИН и РШМ — инфицирование ВПЧ.

Патогенез ПВИ — см. в разделе «Папилломавирусная инфекция половых органов».

В тканях ЦИН обнаруживают эписомальные формы, в большинстве случаев РШМ вирусные последовательности находятся в интегрированной форме.

Интеграция вирусной ДНК индуцирует нестабильность клеточного генома и хромосомные нарушения. Интеграция ДНК ВПЧ — активационный механизм прогрессии ЦИН III в РШМ. Решающее значение для развития РШМ имеет персистенция вирусного генома. В процессе опухолевой трансформации ключевую роль играют вирусные гены Е6 и Е7, активность которых контролируется регуляторным участком вирусного генома.

Наиболее значимые факторы риска ЦИН и РШМ:

  • раннее начало половой жизни;
  • ранняя первая беременность и роды до 18 лет;
  • частая смена половых партнёров;
  • курение;
  • некоторые ИППП.

Возможным этиологическим фактором считают коканцерогенное действие белков смегмы. Обсуждают значимость в развитии ЦИН и РШМ генетической предрасположенности, социальноэкономического уровня и образовательного ценза; влияние ЗГТ и роль травмы, связанной с родами и абортами. Среди ИППП у пациенток с ЦИН наиболее часто обнаруживают:

  • ВПГ2;
  • ЦМВ;
  • Gardnerella vaginalis;
  • Candida spp;
  • Mycoplasma hominis;
  • Chlamydia trachomatis.

Определена ассоциация ЦИН с бактериальным вагинозом.

Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе ЦИН и РШМ немаловажную роль играют нарушения иммунного и гормонального гомеостаза.

Читайте также:  Может ли девушка забеременеть в позе сверху

Подтверждена роль абсолютной или относительной гиперэстрогении в генезе ЦИН: нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола, изменение соотношения дезоксигенированных и оксигенированных форм 17кетостероидов в сторону увеличения содержания последних. Стероидные гормоны способствуют увеличению количества белков E2 и E7, синтезируемых в поражённых ВПЧ эпителиальных клетках. Обнаруживают прогрессирование степени ЦИН на фоне гиперэстрогенемии.

СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Течение бессимптомное, специфические жалобы отсутствуют.

ДИАГНОСТИКА

  • Осмотр шейки матки при помощи зеркал. Симптоматические ЦИН (см. классификацию Н.И. Кондрикова, Л.С. Ежовой в разделе «Папилломавирусная инфекция половых органов») определяют невооружённым глазом, они представлены участками очаговой гиперплазии эпителия (в виде белёсых бляшек). Проба Шиллера позволяет обнаружить участки многослойного плоского эпителия, неравномерно окрашенные Люголя раствором с глицерином©.
  • Цитологическое исследование. Для ЦИН I–II характерен 2–3й тип Папмазков (ПИП низкой степени по Bethesda системе), для ЦИН III — 3–4й тип (ПИП высокой степени). См. раздел «Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки».
  • Расширенная кольпоскопия. Для ЦИН характерны следующие кольпоскопические критерии: лейкоплакия (более характерна толстая лейкоплакия), пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий и йоднегативные участки (не реагирующие на тест с уксусной кислотой), а так же варианты сочетаний различных видов аномальных кольпоскопических признаков. Проба Шиллера, как правило, отрицательная. Ацетобелый эпителий характерен для всех степеней ЦИН и позволяет заподозрить патологию на самых ранних стадиях развития. Типичным для ЦИН I–II считают относительный мономорфизм кольпоскопических изменений: одинаковые цвет, уровень расположения, незначительное различие форм и размеров эпителиальных комплексов. При кольпоскопическом обнаружении полиморфизма эпителиальных и сосудистых изменений предполагают ЦИН III.
  • Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с гистологическим исследованием — основной метод диагностики ЦИН. Ревизия цервикального канала показана всем пациенткам с ЦИН и необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса.
  • Диагноз ЦИН базируется на следующих морфологических критериях: —увеличение размера и изменение формы ядра; —увеличение плотности ядерной окраски; —ядерный полиморфизм; —увеличение количества митозов; —атипичные митозы; —нарушение или отсутствие созревания.
  • ЦИН подразделяют на три стадии. При ЦИН I недифференцированные клетки располагаются на протяжении трети расстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия; при ЦИН II — на протяжении двух третей этого расстояния; при ЦИН III — на протяжении более чем две трети толщины эпителиального пласта.
  • Клиниколабораторная диагностика: тестирование ВПЧ, бактериоскопический и бактериологический методы.
  • Изучение функции яичников: обследование по тестам функциональной диагностики, исследование гормонов крови (по показаниям).
  • Иммунограмма (по показаниям).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с:

  • дистрофическими процессами;
  • лейкоплакией шейки матки без атипии;
  • цервицитами;
  • децидуальной тканью при беременности.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

  • Консультация онкогинеколога при ЦИН III.
  • Консультация иммунолога в случае сложных нарушений иммунного гомеостаза, рецидивов ПВИ.
  • Консультация гинекологаэндокринолога показана в случае сложных гормональных нарушений.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

  • Деструкция патологически изменённой ткани шейки матки.
  • Лечение ПВИ и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • биопсия шейки матки;
  • хирургическое лечение.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  • Этиотропная противовоспалительная терапия по общепринятым в клинической практике схемам (при сочетании ЦИН с воспалительными процессами).
  • Коррекция гормональных нарушений.
  • Коррекция иммунных нарушений.
  • Коррекция микробиоценоза влагалища.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

К деструктивным методам лечения относят диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерное выпаривание атипических участков эктоцервикса.

Для проведения любого деструктивного метода обязательны точная идентификация поражения и его полная визуализация в области эктоцервикса.

Все методы деструкции можно проводить в амбулаторных условиях без анестезиологического пособия (см. раздел «Хирургичексие вмешательства на шейке матки»).

Иссечение атипически изменённого эпителия шейки матки выполняют хирургическим, лазерным или ультразвуковым скальпелем, диатермической петлёй, электрорадиоволновым прибором.

Показания к эксцизии или конизации:

  • невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу;
  • ЦИН II, III и CIS по результатам цитологического исследования и биопсии.

Кроме того, хирургическое лечение показано при выраженной деформации шейки матки независимо от степени предракового поражения, а также в качестве повторного лечения при отсутствии эффекта от деструктивных методов.

Обязательное условие проведения любого варианта иссечения — исключение инвазивной карциномы при клиническом обследовании, кольпоскопии, цитологическом и морфологическом исследованиях. Кроме того, необходимо исключить ложноположительные результаты цитологического исследования.

Все методики эксцизии проводят под внутривенной анестезией в условиях стационара одного дня.

Деструктивное и хирургическое лечение проводят в ранние сроки после менструации, после предварительной санации влагалища и иммунокоррекции (по показаниям).

Выбор метода лечения ЦИН основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности диагностированного патологического процесса, его распространённости в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста пациентки, состояния менструальной и репродуктивной функций. Характер лечебных мероприятий у больных молодого возраста носит преимущественно органосохраняющий характер. Но основной критерий в определении уровня радикальности вмешательства — степень тяжести ЦИН.

Тактика ведения пациенток с ЦИН I зависит от результатов ВПЧтипирования, величины поражения эктоцервикса, мотивации пациентки. При наличии онкогенных типов ВПЧ и больших по площади поражений предпочтительны деструктивные методы лечения. При отсутствии персистенции онкогенных типов ВПЧ и небольшом участке поражения допустимо оставить пациентку под наблюдением. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение 2 лет динамического наблюдения пациенткам с ЦИН I показана деструкция изменённого участка эктоцервикса.

При обнаружении ЦИН II у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены деструктивные методы лечения. Не рекомендуют использование метода криодеструкции для лечения ЦИН II и особенно ЦИН III, ввиду не всегда предсказуемой глубины некроза. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны методы эксцизии или конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удалённой части органа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде ММ, изменений в области придатков, выраженного опущения матки, элонгации шейки матки объём операции может быть увеличен до пангистерэктомии.

При обнаружении ЦИН III необходимо безотлагательное проведение лечебных мероприятий, больной показана консультация онкогинеколога.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

  • После биопсии шейки матки и конизации, произведённых амбулаторно, больная трудоспособна или освобождается от работы на 1–2 дня. После биопсии шейки матки и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала (или раздельного диагностического выскабливания), произведённых в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 10 дней.
  • После экстирпации матки больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 60 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Пациенткам с ЦИН I показано наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) каждые 6 мес в течение 2 лет.

После деструктивных методов и хирургического лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят через 6–8 нед.

Дальнейшее наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) за пациентками, лечившимися по поводу ЦИН II, III целесообразно осуществлять с периодичностью 1 раз в 3 мес в течение первого года и 2 раза в год в последующем; по поводу ЦИН I — каждые 6 мес в течение 2 лет. При эффективности лечения, удовлетворительных данных кольпоскопии и цитологического исследования, отрицательных данных тестирования на ВПЧ пациентку можно перевести на обычный режим скрининга.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Патологические изменения на шейке матки в большинстве случаев протекают бессимптомно. Необходимы регулярные профилактические осмотры (1 раз в год).

РШМ — полностью предотвратимое заболевание.

ПРОГНОЗ

При рациональном лечении прогноз благоприятный.

Ссылка на основную публикацию
Трудно дышать, при вдохе не хватает воздуха симптомы и причины
Как помочь себе, если трудно дышать? Отвечает врач Вы наверняка слышали, что трудности с дыханием могут быть симптомом коронавируса. Но...
Тревожный симптом патологии у новорожденных – клиника «9 месяцев»
Cимптомы ДЦП у новорожденного ребенка Для малышей болезни нервной системы крайне опасны, особенно до года, ведь в этот момент они...
Тредмил-тест показания и противопоказания, подготовка, проведение детям и взрослым, виды — нагрузочн
Тредмил-тест Тредмил-тест – вид диагностической провокационной пробы, применяющийся для оценки функциональной способности сердца и легких. Дозированная нагрузка дается на тренажере...
Труксал – инструкция по применению, показания, дозы, аналоги
ТРУКСАЛ Действующее вещество Состав и форма выпуска препарата Таблетки, покрытые пленочной оболочкой темно-коричневого цвета, овальные, двояковыпуклые. 1 таб. хлорпротиксена гидрохлорид...
Adblock detector