Тубоовариальное образования симптоматика, способы лечения и прогноз

Гнойные воспалительные тубоовариальные образования

Острый гнойный сальпингит — это воспаление маточной трубы с её нагноением.

Гнойный тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окружённой пиогенной капсулой.

Синонимы

Абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, пиовариум, воспалительный аднекстумор.

КОД ПО МКБ-10 N70.0 Острый сальпингит и оофорит.

Эпидемиология

Женщины с ВЗОМТ составляют 60–65% всех гинекологических больных, обратившихся в женские консультации, и 30% — всех, направленных на стационарное лечение. У 4–5% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников.

Этиология и патогенез

Процесс формирования воспалительных образований придатков матки сложен. Этиология мультимикробная, в патогенезе преобладает восходящий (интраканаликулярный) тип инфицирования из нижнего отдела половых органов.

Распространение микроорганизмов происходит также из экстрагенитальных очагов, в том числе из кишечника. Микро и макроповреждения тканей при инвазивных вмешательствах — входные ворота инфекции. При этом существенное значение имеют анаэробы, так как они проникают из соседних «экологических ниш» — кожи, слизистых влагалища и цервикального канала, толстого кишечника, наружных половых органов. Таким образом, воспалительные заболевания придатков матки начинаются с эндометрита, затем интраканаликулярно процесс перетекает в гнойный сальпингит, захватывая истмический и ампулярный отделы маточной трубы. Защитный покровный зародышевый эпителий в яичниках — довольно мощный барьер, поэтому они поражаются в основном при кистозных образованиях. Именно поэтому гнойный процесс в яичниках наблюдают, в большинстве случаев, только вместе с пиосальпинксами, в виде воспалительного аднекстумора. При перфорации гнойников (или без неё) могут возникать тазовые абсцессы или гинекологический перитонит. Таким образом, формирование гнойных тубоовариальных абсцессов происходит вследствие обострения хронических сальпингоофоритов. Распространение инфекции идёт преимущественно интраканаликулярным путём: от хронического эндометрита (при внутриматочных кровотечениях, абортах, внутриматочных вмешательствах и др.) к гнойному сальпингиту и оофориту.

Клиническая картина

Зависит от форм гнойных воспалительных заболеваний: осложнённые и неосложнённые. К неосложнённым формам относят только острый гнойный сальпингит, к осложнённым (все осумкованные воспалительные опухоли придатков) — гнойные тубоовариальные образования. Клинические проявления гнойного воспалительного процесса придатков матки многообразны.

Гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в острой стадии воспаления имеют сходную клиническую картину и напоминают симптомы специфического процесса с нагноением (гонорея). Если причину выяснить не удаётся, то гнойный сальпингит начинается остро с повышения температуры, тахикардии, острых болей локального характера в левой или правой гипогастральной области, иррадиирующих в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне поражения.

Распространённый характер болей (по всему животу) наблюдают у пациенток при пельвиоперитоните (требует дифференциальнойдиагностики с хирургическими заболеваниями брюшной полости). Постоянный симптом гнойного сальпингита — патологический гнойный характер белей. Бели могут отделяться не только из влагалища, но и из уретры (уретрит и шеечный цистит) и цервикального канала, сопровождаясь дизурическими расстройствами. Могут возникать симптомы «раздражённой» кишки в виде частого и жидкого стула. Проявления интоксикации:

эмоциональноневротические расстройства с симптомами возбуждения или депрессии;

При влагалищном исследовании чётких образований придатков пропальпировать не удаётся изза резкой болезненности и перитонеальных явлений. Наиболее типичный признак — болезненность при движении за шейку матки и при пальпации заднего и боковых сводов.

Лабораторные данные — умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ — дополняют представление о нагноительном процессе. Решающую роль в благоприятном исходе играют ранняя диагностика заболевания на стадии гнойного сальпингита и ранняя и адекватная терапия.

Тубоовариальная опухоль: причины, симптомы, диагностика и лечение

Тубоовариальная опухоль – это тяжелое воспалительное гинекологическое заболевание, основой которого является осложненный аднексит с формированием гнойной полости в области придатков матки. Чаще всего – это заключительная стадия аднексита и оофорита, при которой развивается спаечный процесс, способствующий накоплению гноя. Заболевание имеет характерную клиническую симптоматику и требует незамедлительного лечения.

Причины

К спаечному процессу и формированию тубоовариальной опухоли может привести следующее:

  • сальпингоофорит;
  • половые инфекции – хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз и микоплазменная инфекция;
  • хирургические операции в брюшной полости и на органах малого таза;
  • обострение хронических инфекционных процессов;
  • послеоперационные осложнения аппендицита;
  • прерывание беременности;
  • ЭКО;
  • послеродовые осложнения;
  • внутриматочные средства контрацепции.

Причинным фактором также может стать переохлаждение на фоне хронического процесса в яичниках, а также занесение инфекционных агентов из внешней среды.

Классификация и клинические проявления

Выделяют 3 основные формы тубоовариального конгломерата:

  • Пиосальпинкс.
    Характеризуется гнойным процессом только в маточной трубе.
  • Пиовар– гнойное воспаление, которое затрагивает преимущественно яичник.
  • Гнойная тубоовариальная опухоль – поражается яичник, маточная труба и брюшина.
Читайте также:  Светлана-Валерьевна Гусакова ВКонтакте

Тубоовариальное образование характеризуется симптомами острого воспаления. На начальной стадии они схожи с проявлениями оофорита и сальпингита. У больной отмечается:

  • пульсирующая болезненность в передненижнем и боковом отделе живота;
  • тянущие боли в пояснице;
  • симптомы интоксикации – повышение температуры тела свыше 38°С, озноб, общая слабость, недомогание;
  • диспепсические расстройства – отсутствие аппетита, приступы тошноты, нередко рвота и нарушения стула;
  • выделения кровянистого характера из половых путей;
  • учащение мочеиспускания;
  • боли в мышцах.

При ощупывании живота в области придатков определяется неподвижная припухлость больших размеров и болезненность.

Диагностика

Тубоовариальная опухоль нередко вызывает затруднения в диагностике. Это может быть связано с большим очагом поражения и полиморфизмом клинических проявлений. Диагноз ставится на основании следующих данных:

  • ОАК.
    Характерно увеличение числа лейкоцитов со смещением лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных форм, ускоренное СОЭ.
  • ОАМ.
    Возможно выявление признаков воспаления мочевых путей.
  • Развернутой биохимии крови с исследованием кислотно-основного состояния.
  • Коагулограммы (исследование проводится перед операцией).
  • УЗИ полости живота и тазовых органов, при котором определяются характерные признаки:
    • отсутствие дифференциации между придатком и маточной трубой;
    • форма образования неправильная без четких контуров;
    • кистозная структура с большим количеством перегородок;
    • присутствие жидкости и воздушных пузырьков в полости малого таза.
  • Компьютерной или магниторезонансной томографии.
  • Диагностической лапароскопии.

В процессе диагностики тубоовариальное образование дифференцируют с внематочной беременностью, опухолью придатка и воспалением брюшины. По показаниям могут быть проведены обследования других внутренних органов и систем.

Возможные осложнения

При несвоевременной диагностике и лечении тубоовариальное образование может привести к таким осложнениям:

  • перфорации гнойного очага с выходом содержимого в брюшную полость и распространением инфекции на соседние органы;
  • перитониту;
  • образованию тазового абсцесса;
  • параметриту и пельвиоперитониту.

При развитии тяжелых осложнений возрастает риск неблагоприятного исхода.

Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию патологического образования, устранение причины патологии и коррекцию имеющихся нарушений. Пациентку обязательно госпитализируют в стационар. Лечение проводится хирургическим путем, первоочередным этапом которого является предоперационная подготовка.

Подготовка к операции

На подготовительном этапе, продолжающемся 6–12 часов, лечение тубоовариальной опухоли начинают лекарственными препаратами. Назначают:

  • Инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами с целью дезинтоксикации организма и коррекции метаболических нарушений.
  • Антибактериальную терапию двумя препаратами широкого спектра действия. Применяют пенициллиновые антибиотики, макролиды, цефалоспорины, карбапенемы.
  • Противопротозойное лечение метрогилом.
  • Противовоспалительные средства – индометацин, ибупрофен, ибуфен.
  • Обезболивающие препараты.
  • Антигистамины.
  • Антиоксиданты – вит. С, унитиол.

Хирургическая операция

При возникновении осложнений хирургическое вмешательство осуществляется в экстренном порядке. В остальных случаях оно проводится после предварительной подготовки. Операция чаще всего выполняется лапароскопическим способом, в тяжелых случаях – при обширном спаечном процессе или перитоните – методом лапаротомии.

В процессе операции хирурги осматривают брюшную полость, рассекают и иссекают спайки. Тубоовариальное гнойное образование вскрывают, удаляют нежизнеспособные ткани и гнойное содержимое. Операционную рану промывают антисептическими и антибактериальными растворами, дренируют и послойно ушивают.

Оперативное вмешательство по удалению тубоовариального образования технически очень сложное. Как в процессе самой операции, так и в раннем послеоперационном периоде возможно развитие осложнений:

  • травмирование близлежащих органов;
  • кровотечение;
  • расхождение швов или их нагноение.

В послеоперационном периоде продолжается инфузионная терапия, антибактериальное и симптоматическое лечение.

Прогноз и профилактические мероприятия

Женщинам репродуктивного возраста хирурги стараются сохранить яичники в пределах здоровых тканей. В таких случаях детородная функция восстанавливается в течение года у 70 % пациенток. При полном удалении придатков зачатие становится невозможным.

Чтобы предупредить рецидив заболевания важно соблюдать следующие рекомендации:

  • своевременно лечить хронические воспалительные заболевания;
  • посещать гинеколога для профилактического осмотра не реже, чем 1 раз в полгода;
  • избегать переохлаждений;
  • не пользоваться внутриматочными средствами контрацепции;
  • вести здоровый образ жизни и правильно питаться;
  • принимать поливитаминные комплексы для общего укрепления организма.

Тубоовариальная опухоль – опасная патология, которая способна привести к тяжелым осложнениям и бесплодию. При обнаружении характерных симптомов нужно незамедлительно обратиться к специалисту. Своевременная диагностика и лечение заболевания на начальных стадиях значительно снижают вероятность хирургического вмешательства и нежелательных последствий.

ЭТИОЛОГИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ НА ФОНЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России (г. Красноярск)

В статье представлены результаты обследования больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки (ГВЗПМ), развившимися на фоне внутриматочной контрацепции (ВМК). Использовались аэробные и анаэробные техники изучения микробного пейзажа, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наиболее часто (у 79 % больных) из очага гнойного воспаления выделялись анаэробные микроорганизмы родов Eubacterium, Peptostreptococcus, Fusobacterium, характеризующиесяв большинстве случаев устойчивостью к метронидазолу. В качестве средств антибактериальной терапии больным с ГВЗПМ на фоне ВМК рекомендовано использование ингибиторозащищенных пенициллинов и цефалоспоринов, карбапенемов, хлорамфеникола.

Ключевые слова: гнойные воспалительные заболевания придатков матки, микрофлора, внутриматочная контрацепция.

Введение. Неуклонно увеличивающееся число больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), высокая частота разнообразных внутрибрюшинных и экстраабдоминальных гнойно-септических осложнений определяют актуальность выбора средств антимикробной терапии этой гинекологической патологии [6]. В нашей стране особую значимость имеет проблема ГВЗПМ, развившихся на фоне внутриматочной контрацепции (ВМК). У этих пациенток течение заболевания отличается особой тяжестью, быстрым развитием пельвиоперитонита и/или диффузного перитонита и ранним формированием свищей [3, 5, 7, 8].

Читайте также:  Протезирование зубов в Перово - МЦ Клиник (Москва, ВАО)

При этом установление этиологии заболевания и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиопрепаратам является основой адекватной тактики лечения гнойных воспалительных заболеваний гениталий [1, 2, 4].

Материал и методы. Нами было проведено обследование и оперативное лечение лапаротомным доступом больных с ГВЗПМ на фоне ВМК.

Забор материала для бактериологического метода и метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) исследований осуществлялся из цервикального канала перед операцией, из полости малого таза (экссудат) и очага гнойного воспаления (биоптат) непосредственно во время операции. Во всех случаях забор материала производился до начала антибактериальной терапии.

Посев исследуемого материала осуществлялся на комплекс питательных сред (агар Шадлера, кровяной агар, ЖСА, Эндо, среда Сабуро) методом секторных посевов. Культивирование осуществлялось в анаэробных и аэробных условиях в течение при необходимости до 96 часов при температуре 37 ºС. Для культивирования анаэробов использовали газогенераторные пакеты GEN BAG Anaer фирмы «BioMeriaux» (Франция). Идентификация выделенных культур проводилась с учетом морфотинкториальных, культуральных и биохимических свойств. Для идентификации анаэробных микроорганизмов применяли тест-системы rapid ID 32A фирмы «BioMeriaux» (Франция) с последующей компьютерной обработкой результатов (программа APIlab).

Определение чувствительности к антибиотикам аэробных/факультативно-анаэробных микроорганизмов проводилось диско-диффузионным методом с интерпретацией полученных результатов согласно стандартам NCCLS; анаэробных микроорганизмов — с помощью тест-систем ATB ANA фирмы «BioMeriaux» (Франция).

Морфологическое исследование биоптатов, удаленных во время операции придатков матки, производили по стандартной методике. Срезы для обзорных целей окрашивали гематоксилином и эозином. Светооптическое исследование и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе «Axiostar» (Германия) при увеличении в 100 и 400 раз.

Результаты исследования. Длительность использования ВМК у обследуемых пациенток составляла от 1 до 15 лет (в среднем в течение 7,3 ± 1,7 года). При этом лишь одна (2,3 %) женщина использовала ВМК на протяжении одного года. Большинство пациенток — 25 (58,1 ± 7,5 %) человек — использовали ВМК в течение а 12 (27,9 ± 6,8 %) — более 10 лет.

Окончательно нозологическая форма ГВЗПМ устанавливалась после проведенного оперативного лечения больных и гистологического заключения удаленных во время операции препаратов. При этом в большинстве случаев были диагностированы осложненные формы ГВЗПМ: у девяти больных (20,9 ± 6,2 %) — двухсторонние пиосальпинксы, у (72,1 ± 6,8 %) — двухсторонние гнойные тубоовариальные образования. У большинства пациенток течение заболевания осложнилось дальнейшим распространением инфекции: пельвиоперитонит наблюдался у больных (53,5 ± 7,6 %), абсцесс позадиматочного пространства — у (23,3 ± 6,4 %), диффузный перитонит — у девяти (20,9 ± 6,2 %), разлитой гнойный перитонит — у восьми (18,6 ± 5,9 %), межкишечные абсцессы — у восьми (18,6 ± 5,9 %), придатково-брюшностеночный свищ — у одной (2,3 ± 2,3 %) больной.

Микрофлора исследуемых материалов при ГВЗПМ была представлена в основном грамположительными микроорганизмами (66,3 ± 4,5 %) родов Staphylococcus (S. haemolyticus, S. capitis, S. saprophyticus, S. epidermidis, S. shleiferi, S. hominis), Bacillus, Peptostreptococcus, Clostridium, Porphyromonas, Corynebacterium. Грамотрицательная микрофлора составила 33,7 ± 4,5 % от общего числа выделенных культур и была в основном представлена E. coli, A. baumannii, Enterobaсter aerogenes (цервикальный канал); E. coli, A. baumannii, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, F. nucleatum, Prevotella oralis (экссудат из полости малого таза); E. coli, A. baumannii, F. nucleatum, Bacteroides ureolyticus, Porphyromonas endodontalis, P. asaccarolytica(биоптатыпридатков матки). Обращает на себя внимание отсутствие идентичности микрофлоры, выделенной из цервикального канала, и микрофлоры, выделенной из очагов воспаления у большинства обследованных пациенток. Микрофлора цервикального канала и очагов воспаления совпадала лишь у двух больных (4,7 ± 3,2 %).

Удельный вес анаэробных и аэробных/факультативно анаэробных микроорганизмов составил 79,1 ± 6,2 % и 20,9 ± 6,2 % соответственно. Необходимо отметить, что микроорганизмы рода Eubacterium (E. limosum и E. lentum), а также F. nucleatum были обнаружены только у больных с ГВЗПМ на фоне ВМК и не встречались у женщин без ВМК.

Neisseriagonorrhoeae при бактериоскопическом исследовании не была выявлена ни у одной обследованной больной.

При проведении морфологического исследования удаленных во время операции воспалительно-измененных придатков матки нами были выявлены актиномицеты у восьми больных (18,6 ± 5,9 %). При этом у всех пациенток во время операции диагностированы двухсторонние гнойные тубоовариальные образования придатков с формированием разлитого гнойного перитонита, межкишечных абсцессов, а в одном случае — придатково-брюшностеночного свища.

Читайте также:  Грудной артроз причины, симптомы, методы лечения

При исследовании отделяемого цервикального канала на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), с помощью ПЦР были выявлены у шести (14 ± 5,3 %) обследованных больных Chlamydia trachomatis, у пяти больных (11,6 ± 4,9 %) — Myсoplasma genitalium, у одной (2,3 ± 2,3 %) — N. gonorroeae. В экссудате из полости малого таза все результаты ПЦР были отрицательными.

Все выделенные аэробные и факультативно анаэробные культуры были чувствительны к ципрофлоксацину, цефамандолу; анаэробные культуры были чувствительны к амоксициллину/клавулановой кислоте, пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, тикарциллину/клавулановой кислоте, цефалоспоринам II поколения (цефотетану, цефокситину), имипенему, хлорамфениколу, тикарциллину. При этом 73,8 % штаммов выделенных нами анаэробных микроорганизмов были устойчивы к метронидазолу, 12,5 % — к клиндамицину и 6,3 % — к амоксициллину.

Таким образом, особенности микробного пейзажа в очаге гнойного воспаления у больных с ГВЗПМ на фоне ВМК позволяют считать наиболее целесообразным использование следующих препаратов: амоксициллин/клавулановой кислоты, пиперациллина, пиперациллин/тазобактама, ципрофлоксацина в сочетании с цефалоспоринами II поколения, имипенема, хлорамфеникола, тикарциллина, тикарциллин/клавулановой кислоты.

  1. Адаскевич В. П. Инфекции, передаваемые половым путем / В. П. Адаскевич. — М. : Медкнига ; Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2002. — 416 с.
  2. Аракелян Б. В. Совершенствование диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных перитонитом : автореф. дис. . канд. мед. наук / Б. В. Аракелян. — СПб., 2004. — 19 с.
  3. Богатова И. К. Характеристика воспалительных заболеваний гениталий, возникших на фоне внутриматочной контрацепции / И. К. Богатова, И. П. Амидонова // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. — 1999. — № 4. — С.
  4. Гомберг М. А. Этиотропное лечение женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза / М. А. Гомберг, А. М. Соловьев, Е. В. Борщева // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. 6, № 3. — С.
  5. Диагностика стадии и степени тяжести гнойного воспаления у гинекологических больных / В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина [и др.] // Рос. вестн. акушерства гинекологии. — 2004. — № 5. — С.
  6. Краснопольский В. И. Гнойная гинекология / В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. — 304 с.
  7. Тотчиев Г. Ф. Оперативное лечение гнойных тубоовариальных образований на фоне ВМК в репродуктивном возрасте / Г. Ф. Тотчиев, С. М. Семятов // Вестн. РУДН. Серия : Медицина. — 2000. — № 3. — С.
  8. Reron A. Severe infectious complications after an excessively long use of intrauterine device / A. Reron, H. Huras, K. Was // Ginekol. Pol. — 2003. — Vol. 74, N 5. — P.

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020

22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Ссылка на основную публикацию
Трудно дышать, при вдохе не хватает воздуха симптомы и причины
Как помочь себе, если трудно дышать? Отвечает врач Вы наверняка слышали, что трудности с дыханием могут быть симптомом коронавируса. Но...
Тревожный симптом патологии у новорожденных – клиника «9 месяцев»
Cимптомы ДЦП у новорожденного ребенка Для малышей болезни нервной системы крайне опасны, особенно до года, ведь в этот момент они...
Тредмил-тест показания и противопоказания, подготовка, проведение детям и взрослым, виды — нагрузочн
Тредмил-тест Тредмил-тест – вид диагностической провокационной пробы, применяющийся для оценки функциональной способности сердца и легких. Дозированная нагрузка дается на тренажере...
Труксал – инструкция по применению, показания, дозы, аналоги
ТРУКСАЛ Действующее вещество Состав и форма выпуска препарата Таблетки, покрытые пленочной оболочкой темно-коричневого цвета, овальные, двояковыпуклые. 1 таб. хлорпротиксена гидрохлорид...
Adblock detector